A. Mickienė

Erkinis encefalitas (Encephalitis acarina) – gamtinė židininė transmisinė liga, sukeliama erkinio encefalito viruso (EEV), kurį perneša iksodinės erkės. Erkinis encefalitas (EE) yra viena svarbiausių virusinių centrinės nervų sistemos (CNS) infekcijų Lietuvoje.
Etiologija. EEV yra ribonukleino rūgšties (RNR) virusas, priklausantis flavivirusų šeimai, sudarytas iš nukleokapsidės ir apvalkalo. Virusą sudaro trys struktūriniai ir septyni nestruktūriniai baltymai. Svarbiausia viruso dalis yra apvalkalo baltymas E (angl. envelope – apvalkalo). Jis indukuoja apsauginį imunitetą in vivo, dalyvauja jungiantis su ląstelės receptoriumi, todėl nulemia audinių bei ląstelių tropizmą, nuo jo priklauso viruso virulentiškumas. Pagal molekulinę filogenezęvirusasskirstomasįtrispotipius:Europos, Tolimųjų Rytų ir Sibiro. Europos EEV potipis paplitęs Centrinėje, Rytų ir Šiaurės Europoje, įskaitant ir Baltijos šalis, bei europinėje Rusijos dalyje. Tolimųjų Rytų EEV potipis cirkuliuoja nuo Rusijos Tolimųjų Rytų ir Japonijos iki Baltijos valstybių. Sibiro potipis išskirtas Sibire, Latvijoje, Estijoje ir Suomijoje. Lietuvoje iki šiol išskirtas tik vienas viruso izoliatas, priklausantis Europos EEV potipiui. Ar kiti viruso potipiai paplitę mūsų šalyje, nėra visiškai aišku. Eksperimentuose su gyvūnais yra įrodyta, kad skirtingų viruso potipių neuroinvaziškumas ir neurovirulentiškumas skiriasi.
Epidemiologija. Viruso rezervuaras gamtoje yra smulkieji graužikai, stambūs laukiniai ir naminiai žinduoliai, paukščiai, o pernešėjai – erkės. Nustatyta, kad apie 100 rūšių gyvūnų yra EEV šeimininkai. Šis virusas nepatogeniškas gyvūnams, užsikrėtus susiformavęs imunitetas apsaugo nuo pakartotinės infekcijos visą gyvenimą. Ilga viremijos trukmė (2–8 d.) ir didelis antikūnų titras nustatytas smulkiesiems graužikams. Smulkieji graužikai yra pagrindiniai iksodinių erkių maitintojai. Jie sparčiai dauginasi ir trumpai gyvena, todėl populiacija nuolat atsinaujina, būna jauna ir jautri EEV. Stambiųjų stuburinių viremija yra trumpa, antikūnų titras kraujyje mažas, tačiau viremijos metu virusas išsiskiria į pieną, todėl nevirinto, nepasterizuotas karvių ir ožkų pienas yra žmonių rizikos veiksnys užsikrėsti EEV. Virusas gamtoje cirkuliuoja vadinamuosiuose gamtiniuose židiniuose, t. y. ribotose teritorijose, kuriose, nepriklausomai nuo žmogaus veiklos, susiformuoja tam tikros gamtinės sąlygos, užtikrinančios sukėlėjo cirkuliavimą tarp infekcijos šaltinio, pernešėjo ir imlaus organizmo. EEV gamtiniai židiniai apima kelis ar kelias dešimtis kvadratinių kilometrų ir yra labai stabilūs: židinio geografinėsribosnekintadešimtmečiais,joišnykimogalimybėlabaimaža.EEVžidinio susiformavimas ir aktyvumas priklauso nuo virusu infekuotų erkių ir jų šeimininkų paplitimo, rūšinės šeimininkų sudėties, imuniteto lygio šeimininkų populiacijoje, landšafto,miškųstruktūros,klimatosąlygų.EEVgamtiniamsžidiniamsbūdingas„mozaikinis“ išsidėstymas, t. y. tame pačiame regione yra labiau ir mažiau pavojingų zonų. Kauno rajone nustatyti didelės rizikos EE židiniai, kur EEV užsikrėtė beveik 80 proc. Kauno rajone užsikrėtusių ligonių. Tokių didelės rizikos židinių yra ir kituose Lietuvos rajonuose.
Viruso pernešėjos yra Ixodes rūšies erkės. Tolimuosiuose Rytuose ir didžiojoje buvusios SSRS dalyje EEV platina Ixodes persulcatus rūšies erkės. Estijoje, Latvijoje ir Europinėje buvusios SSRS dalyje – Ixodes ricinus ir Ixodes persulcatus. Lietuvoje ir visose kitose Europos šalyse – Ixodes ricinus.
Erkės vystymosi ciklas trunka 2, rečiau 3–4 metus ir susideda iš 4 fazių: kiaušinėlis, lerva, nimfa ir suaugusi erkė. Kiekvienoje vystymosi stadijoje, išskyrus kiaušinėlį, erkė turi vieną kartą pasimaitinti gyvūno ar žmogaus krauju. Taip erkės ir užsikrečia EEV. Kartą užsikrėtusios, jos išlieka viruso nešiotojomis visą savo gyvenimą, pereidamos iš stadijos į stadiją, o per kiaušinėlius kartais perduoda virusą savo palikuonims. Pasimaitinusi suaugusi apvaisinta erkė patelė peržiemoja paviršiniame dirvos sluoksnyje, „pabunda“ pavasarį, vidutinei aplinkos temperatūrai pasiekus +7 °C, ir padeda kelis tūkstančius kiaušinėlių, iš kurių po kelių savaičių išsirita lervos. Lervos dažniausiai maitinasi smulkiųjų žinduolių (pelių, pelėnų ir kt.) krauju, peržiemoja ir pavasarį virsta nimfomis, kurios po vieno maitinimosi ciklo virsta suaugusiomis erkėmis. Suaugusios erkės minta tiek smulkiųjų, tiek stambių gyvūnų krauju. Erkės patinėliai žūsta po apvaisinimo, o patelės – kito sezono pradžioje, kai jau padeda kiaušinėlius. Erkės aukos paprastai tyko ant žolės ir nepakyla nuo žemės paviršiaus aukščiau nei 1,5 m.
Vienu metu būna aktyvios kelios skirtingų kartų Ixodes ricinus erkių vystymosi stadijos. Joms būdingas per sezoną kintantis aktyvumas, priklausantis nuo klimato ir arealo pobūdžio. Kiekvienais metais erkių gausa būna skirtinga, tai nulemia keli veiksniai (mikroklimatas paplitimo vietose, šeimininkų skaičius ir kt.). Lietuvoje aktyvusis erkių periodas trunka nuo kovo pabaigos iki lapkričio vidurio, kai aplinkos temperatūra +5–7 °C. Pavasarinio erkių aktyvumo metu daugiausia jų būna gegužės viduryje. Lervos ir nimfos aktyvios visą sezoną, didžiausias aktyvumas – gegužę ir birželį, antrasis aktyvumo pakilimas – rugpjūčio ir rugsėjo mėn.
EEV paplitimo Ixodes ricinus erkių organizmuose Europoje rodiklis svyruoja nuo 0,1 iki 5 proc. Tolimųjų Rytų viruso potipio paplitimas erkių organizmuose yra gerokai didesnis ir kai kuriose teritorijose siekia net 40 proc. EEV užsikrėtusių erkių randama visuose Lietuvos rajonuose, daugiausia vidurio Lietuvoje. Koks procentas erkių mūsų šalyje yra užsikrėtusios EEV, tiksliai nežinoma.
Žmogus dažniausiai užsikrečia įsisiurbus virusu užkrėstai nimfai arba suaugusiai erkei, nes lerva nesugeba „pradurti“ žmogaus odos. Kada erkė įsisiurbia, paprastai nejuntama, nes jos seilių liaukose esama antikoaguliantų, fermentų, anestetikų. Dažniausiai nepastebima, kai įsisiurbia nimfos, nes jos yra gerokai mažesnės už suaugusias erkes (pasimaitinusios nimfos ilgis siekia tik 2 mm). 15–62 proc. asmenų, susirgusių erkiniu encefalitu, nenurodo, kad erkė buvo įsisiurbusi. Todėl labai svarbu išsiaiškinti, ar asmuo, kuriam įtariamas EE, buvo gamtoje endeminiame regione sezono metu. Skirtingose endeminėse vietovėse rizika užsikrėsti virusu įsisiurbus erkei yra 1 : 25–1 : 1 000.
Gerokai rečiau erkiniu encefalitu užsikrečiama per maistą – vartojant nevirinto ir nepasterizuoto karvių ar ožkų pieno ar jo produktų. Lietuvoje per pieną užsikrečia 1,1–13,7 proc. sergančių erkiniu encefalitu asmenų. Užsikrėtus virusu per pieną, dažniausiai kyla nedideli EE protrūkiai šeimoje. Aprašyti pavieniai ligos atvejai, kai buvo užkrėsta perpilant infekuoto EEV kraujo ar maitinant kūdikį infekuotos motinos pienu. Dirbant laboratorijoje su EEV, galimas aerozolinis užsikrėtimo būdas.
Kasmet erkiniu encefalitu pasaulyje suserga 10–13 tūkst. žmonių, iš jų apie 3 tūkst. – Europoje. Dauguma likusių EE atvejų užregistruojama Rusijos rytinėje dalyje. Lietuva, Latvija ir Estija šiuo metu yra didžiausio endemiškumo EE regionas Europoje, kuriame kasmet užregistruojama apie 1,5 tūkst. EE atvejų (sergamumo rodiklis > 8/100 tūkst. gyv.). Rusijoje, Slovėnijoje, Čekijoje. Lenkijoje, Vengrijoje sergamumo erkiniu encefalitu rodiklis yra 2–8/100 tūkst., Austrijoje, Kroatijoje, Slovakijoje, Suomijoje, Švedijoje, Vokietijoje < 2/100 tūkst. Pavieniai ligos atvejai registruojami Danijoje, Graikijoje, Italijoje, Norvegijoje, Prancūzijoje. Kitose Europos šalyse, Amerikoje, Australijoje ir Afrikoje erkiniu encefalitu nesergama, nes ten nėra nei ligos sukėlėjo, nei pernešėjų. Nuo 1993 m. sergamumo EE rodiklis įvairiose Europos šalyse padidėjo 2–17 kartų. Sergamumas EE padidėjo:
a) atšilus klimatui dėl vadinamojo „šiltnamio“ efekto, lėmusio graužikų ir erkių veisimąsi bei jų išplitimą į naujus arealus;
b) atsiradus politikos ir ekonomikos pokyčių, dėl kurių padaugėjo nedirbamos žemės plotų ir susidarė palankios sąlygos graužikams ir erkėms veistis;
c) pagerėjus EE laboratorinei diagnostikai (ypač Rytų Europos šalyse);
d) padidėjus medikų budrumui ir kt.
Lietuvoje 1967–2009 m. iš viso užregistruoti 6 767 EE atvejai, pastaraisiais metais – 400–600 ligos atvejų kasmet. Didžiausias sergamumo erkiniu encefalitu rodiklis užregistruotas 2003 m. – 21,95/100 000 gyv. (763 ligos atvejai). Labai didelės rizikos EE atžvilgiu rajonai yra Šiaulių, Panevėžio ir Radviliškio (vidutinis sergamumo rodiklis > 40/100 tūkst.), didelės rizikos (vidutinis sergamumo rodiklis 10–40/100 tūkst.) – Akmenės, Jonavos, Joniškio, Kauno, Kelmės, Kėdainių, Kupiškio, Marijampolės, Pakruojo, Pasvalio, Raseinių, Rokiškio, Ukmergės rajonai, Kauno, Panevėžio ir Šiaulių miestai. Šiuose rajonuose EE yra pati dažniausia CNS infekcija.
Vyrai EE serga 1,5–2 karto dažniau nei moterys. EE dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės: vyresni kaip 50 m. amžiaus asmenys sudaro 35–70 proc. iš visų erkiniu encefalitu susirgusių asmenų, vaikai – 6–19 proc.
EE būdingas sezoniškumas. Lietuvoje EE atvejai registruojami nuo balandžio iki gruodžio mėn., didžiausias sergamumas registruojamas rugpjūčio–rugsėjo mėn. (49–60 proc. EE atvejų, užregistruojamų per metus).
Europoje 90 proc.erkiniu encefalitu sergančių asmenų užsikrečia virusu gamtoje laisvalaikio metu, o Lietuvoje, kaip ir kitose Baltijos šalyse, dauguma EE užsikrečia savo gyvenamoje aplinkoje (sodyboje arba kolektyviniame sode).
Patogenezė. Patekęs į odą, EEV pradeda daugintis odos ląstelėse ir įcentrinėmis limfagyslėmis pasiekia regioninius limfmazgius. Po kito replikacijos ciklo regioniniuose limfmazgiuose virusas patenka į kraują. Kraujo keliu virusas pasiekia „tarpinius“ organus (kepenis, blužnį, lygiuosius bei skersaruožius raumenis, miokardą, endokrinines, egzokrinines liaukas ir kt.), kuriuose vyksta tolesnė viruso replikacija. Maždaug 2/3 infekuotų asmenų imuninė sistema sustabdo infekciją šioje stadijoje: pasigamina antikūnų nuo EEV, o virusas pašalinamas iš organizmo. Todėl endeminiuose Europos regionuose nuo 1 iki 20 proc. (Lietuvoje 3 proc.) sveikų žmonių turi antikūnų nuo EEV, nors niekada EE nesirgo. Maždaug 20–30 proc. užkrėstų asmenų po masyvios viruso replikacijos „tarpiniuose“ organuose EEV antrą kartą patenka į kraują. Ši antrinė viremija būna pakankamai stipri, kad EEV praeitų hematoencefalinį barjerą ir patektų į smegenis. Manoma, kad EEV pirmiausia infekuoja smegenų kraujagyslių endotelio ląsteles, jose pasidaugina ir patenka į smegenų medžiagą. Tačiau neatmetama galimybė, kad EEV yra absorbuojamas smegenų kraujagyslių endotelio ląstelių arba praeina hematoencefalinį barjerą migruojančių monocitų bei leukocitų viduje. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp viremijos lygio ir daugiažidininio EEV pasiskirstymo smegenų ląstelėse. Į smegenų ląsteles virusas patenka endocitozės būdu per specifiniusreceptorius. Vykstant viruso replikacijai, šeimininko RNR ir baltymų sintezė nenutrūksta. Viruso sintezė vyksta 3–4 d. Būdingas ląstelių pažeidimo EEV požymis yra membraninių struktūrų proliferacija. Kitas EEV patekimo į CNS kelias yra per uodžiamąjį nervą: patekęs į nosies gleivinę, virusas infekuoja bipolines uodžiamojo nervo ląsteles, o toliau per n. olfactorius ir tractus olfactorius patenka į smegenis. Taip aerozoliniu būdu užsikrečiama EEV laboratorijoje.
Patologija. EE yra diseminuotas pilkosios galvos ir nugaros smegenų medžiagos ir dangalų uždegimas. EEV infekuoja neuronus, gerokai mažiau neuroglijos ląsteles. Mikroglijos ląstelių virusas neinfekuoja, o ar infekuoja smegenų kraujagyslių endotelio ląsteles, neaišku. Centrinėje nervų sistemoje EEV plinta tiesiogiai iš neurono į neuroną, aksonais bei tarpląsteliniais tarpais. Smegenų parenchima pažeidžiama, žuvus neuronams dėl intraceliulinio EEV dauginimosi ir dėl išsivysčiusio uždegiminio atsako. Letalinę baigtį lemia funkciškai svarbiausių smegenų struktūrų pažeidimas ir uždegiminio atsako stiprumas pažeidimo vietoje. Patomorfologiniai CNS pokyčiai sergant erkiniu encefalitu turi savo patogonominius ultrastruktūros požymius ir būdingą vietą. Pažeidimo vieta, nepaisant plačių individualių kiekybinių svyravimų, visais EE atvejais išlieka tokia pati ir visada nustatoma autopsijos metu, nepriklausomai nuo to, ar šių struktūrų pažeidimas pasireiškia klinika. Visada pažeidžiama nugaros smegenų pilkoji medžiaga, ypač kaklinės dalies priekiniai ragai; kamienas, kuriame pažeidimo židiniai atskirais atvejais išsidėsto skirtingai; smegenėlės, kuriose pažeidimas koncentruojasi nucleus dentatus ir išsisėja po visą žievę bei baltąją medžiagą; požievio branduoliai, ypač putamen ir nucleus caudatus. Kitų centrinės bei periferinės nervų sistemos struktūrų pažeidimas atskirais atvejais skiriasi. EE sunkumo forma priklauso nuo pusiausvyros tarp pirmo ir antro tipo T ląstelių „padėjėjų“ (angl. „helpers“) aktyvumo (Th1ir Th2)smegenų skystyje. Esant sunkiai EE formai dešimtojo interleukino (IL-10) smegenų skystyje būna mažai. Esant mažai IL-10, dominuoja Th1organizuotasląstelinis imuninis atsakas, nepakankamai stimuliuojama M klasės imunoglobulinų (IgM) gamyba ir tai lemia sunkų encefalitą. Pastaruoju metu daugėja įrodymų, kad polinkis sirgti EE (sunkiomis ligos formomis) galbūt yra nulemtas genetiškai ir priklauso nuo chemokino receptoriaus 5 (CCR5) genetinio polimorfizmo.
Sveikstant nuo EE svarbus ir ląstelinis, ir humoralinis imunitetas. Infekuotus neuronus tirpdo natūralūs „žudikai“ (angl. „killers“; NK) ir citotoksiniai T limfocitai (CTL), astrocitus – CTL. Ak tirpdo neuronus per pirmąjį nestruktūrinį baltymą, dalyvaujant komplementui. Neutralizuojantys antikūnai (NT antikūnai), susijungę su apvalkalo E proteinu, blokuoja EEV patekimą į dar neužkrėstas ląsteles. Kadangi audinių makrofagai bei kraujo monocitai turi antiflavivirusinių antikūnų Fc receptorių, EEV, kaip ir kitiems šios šeimos virusams, būdingas imunopatologinis mechanizmas, vadinamas nuo antikūnų priklausomu infekcijos „sustiprinimu“ (angl. „antibody dependent enhancement“, ADE). Jei tuo metu, kai patenka virusų, organizme yra specifinių antikūnų, kurių titras yra mažesnis negu reikia virusams neutralizuoti, susidaro viruso ir antikūno kompleksas, kuris per Fc receptorių viruso adsorbciją, penetraciją ir replikaciją monocituose (makrofaguose) padidina 5–7 kartus. Šis fenomenas lemia sunkius EE atvejus po pasyvios profilaktikosspecifiniuimunoglobulinu.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka 2–33 dienas, vidutiniškai 7–14 dienų. Maždaug 80 proc. atvejų ligos eiga būna dvibangė. Pirmosios ligos fazės, kuri trunka 1–8 dienas, kliniką sukelia pirma viremijos banga. Jos požymiai yra nespecifiniai:karščiavimas, kaulų, raumenų, galvos skausmas, nuovargis, bendras silpnumas, rečiau – dispepsiniai ar viršutinių kvėpavimo takų kataro pažymiai. Po pirmosios EE stadijos eina „tariamo pasveikimo“ periodas, kuris atitinka EEV dauginimąsi „tarpiniuose“ organuose ir trunka nuo 1 iki 33 (dažniausiai 5–7) dienas. Jeigu tarpas tarp pirmos ir antros ligos fazės yra labai trumpas (< 24 valandos) ir žmogus tiesiog nepajaučia klinikinio pagerėjimo ir jei pirmos fazės klinika labai neryški, EE eiga tampa tariamai „vienbangė“. Antroje ligos fazėje, kuri išsivysto 20–30 proc. užsikrėtusių asmenų, nustatoma CNS pažeidimo simptomų. Pagal smegenų dangalų, parenchimos, nugaros smegenų ir šaknelių bei nugarinių nervų pažeidimo požymius EE klinika gali būti meningitinė, meningoencefalitinė, meningoencefalomielitinė (radikuloneuritinė). Europos šalyse, kuriose cirkuliuoja tik Europos EEV potipis, įskaitant ir Lietuvą, meningitinės EE formos dažnis – 43–55 proc., meningoencefalitinės – 45–56 proc., meningoencefalomielitinės (radikulitinės) – 3–17 proc. Meningitinė EE forma diagnozuojama, kai nustatomi tik smegenų dangalų pažeidimo požymiai – galvos skausmas, pykinimas ir (ar) vėmimas, sprando raumenų rigidiškumas, teigiamas Kernigo ir (ar) Brudzinskio simptomas. Maždaug trečdaliui meningitine EE forma sergančių ligonių (apie 15 proc. bendro ligonių skaičiaus) pasireiškia karščiavimas, intoksikacijos požymiai ir nestiprus galvos skausmas, nėra objektyvių smegenų dangalų dirginimo simptomų. Meningoencefalitinė EE forma diagnozuojama, kai, be dangalų pažeidimo simptomų, nustatomi ir smegenų parenchimos pažeidimo (encefalito) požymiai – sąmonės, orientacijos, mąstymo sutrikimai, disfazija, tremoras, ataksija, pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimas, traukuliai, galvos nervų pažeidimas, hemiparezė (hemisindromas) dėl motorinės ir (ar) sensorinės žievės pažeidimo. Dažniausi encefalitiniai simptomai sergant EE yra sąmonės sutrikimas (19–31 proc.), pusiausvyros, koordinacijos sutrikimas ir ataksija (18–26 proc.), tremoras (3–22 proc.), galvos nervų pažeidimas (2–11 proc.), disfazija (3–9 proc.). Meningoencefalitas gali būti vidutinio sunkumo ir sunkus, priklausomai nuo encefalitinių požymių intensyvumo. Meningoencefalomielitinė (radikulioneuritinė) EE forma diagnozuojama, kai kartu su dangalų ir parenchimos pažeidimo požymiais nustatomi nugaros smegenų ir (ar) šaknelių bei nugarinių nervų pažeidimo simptomai – vangios periferinės parezės arba spazminės parezės, laidinio ir segmentinio tipo jutimo sutrikimai, mažojo dubens organų inervacijos sutrikimai, šaknelinis skausmas, vegetacinių funkcijų sutrikimai ir kt. Dažniausiai EE mielitinė forma pasireiškia proksimalinio tipo rankų ir (ar) pečių juostos raumenų parezėmis. Meningitas laikomas lengva, meningoencefalitas ir meningoencefalomielitas (radikuloneuritas) – vidutinio sunkumo arba sunkia EE forma. Sunkios EE formos rodikliai yra mažas specifinių IgM klasės antikūnų kiekis likvore, mažas neutralizuojančių antikūnų kiekis kraujyje, trumpas besimptomis intervalas, vienbangė ligos eiga, vyresnis ligonių amžius. Vaikams ir jauniems žmonėms būdinga meningitinė, vyresnio amžiaus ligoniams – meningoencefalitinė EE forma. Letalumas nuo EE Europoje siekia 1–2 proc. Rekonvalescencijos periodas po EE trunka 1–9 mėn. Ilgalaikiai liekamieji reiškiniai nustatomi 26–40 proc. EE sirgusių ligonių. Beveik 10 proc. ligonių nustatomi sunkūs, invalidumą lemiantys liekamieji reiškiniai – paralyžiai ir parezės (0,3–10 proc. persirgusių asmenų, t. y. 10–56 proc. ligonių patiria parezes ūmioje ligos fazėje), tremoras (2,5–10 proc.), ataksija (6–8 proc.), psichikos sutrikimai (1–2 proc.), stipriai susilpnėjusi klausa (2–8 proc.). Maždaug 20 proc. persirgusių ligonių lieka vidutinio sunkumo liekamieji reiškiniai, neigiamai veikiantys gyvenimo kokybę ir darbingumą, – atminties, dėmesio, miego sutrikimai (8–16 proc.), dirglumas, emocinis labilumas (10–48 proc.), dažnas galvos skausmas (11–42 proc.). Šie liekamieji reiškiniai vadinami poencefalitiniu neurokognityvinių funkcijų sutrikimo sindromu. Liekamųjų reiškinių dažniau lieka sergant vidutine ar sunkia (meningoencefalitine) ligos forma. Labai retai (1–3 proc.) nustatoma lėtinė progresuojanti ligos eiga (dažniausiai Rusijos rytinėje dalyje) – lėtinis encefalomielitas, Koževnikovo epilepsija ar sindromas, analogiškas amiotrofineisklerozei.
EE sirgę vaikai dažniausiai pasveiksta visiškai, ilgalaikių liekamųjų reiškinių lieka labai retai. Persirgus imunitetas susidaro visam gyvenimui.
Laboratoriniai tyrimai. Pirmosios ligos bangos metu kraujyje dažnai nustatoma leukopenija ir trombocitopenija, kurias sukelia viruso diseminacija į kaulų čiulpus ir trumpalaikis kaulų čiulpų slopinimas, pasireiškiantis trumpiausiai gyvenančių forminių elementų kiekio sumažėjimu periferiniame kraujyje. Taip pat gali nedaug padidėti kepenų fermentų aktyvumas kraujyje. Pirmoje ligos fazėje uždegiminių pokyčių smegenų skystyje nebūna, nes virusas dar nebūna pasiekęs CNS, o serologiniai tyrimai yra neigiami.
Antroje ligos fazėje, nepriklausomai nuo klinikinės ligos formos, visada būna uždegiminių likvoro pokyčių. Būdinga nedidelė smegenų skysčio citozė (dažniausiai < 100 × 106/l). Vyraujančios ląstelės (> 50 proc. bendro ląstelių skaičiaus) yra limfocitai, tačiau pirmomis ligos dienomis 10–30 proc. atvejų vyrauja neutrofilai.Baltymolikvorepadaugėja (> 0,45 g/l) 70–80 proc. ligonių. Gliukozės kiekis likvore išlieka normalus arba saikingai sumažėjęs. Nuo likvoro pokyčių ūmioje ligos fazėje nei EE forma, nei prognozė nepriklauso. Leukocitozė periferiniame kraujyje būdinga 40–80 proc. EE ligonių, padidėjęs ENG – 70–90 proc., padidėjęs CRB – 80 proc. Smegenų parenchimos pažeidimo požymių atliekant branduolinio magnetinio rezonanso tyrimą nustatoma 18 proc. EE ligonių. Dažniausi gumburo, smegenėlių, požievio branduolių ir pailgųjų smegenų pokyčiai.
Diagnostika. EE nustatomas laboratoriniais tyrimais, nes nėra šios ligos klinikos specifinių, patognominių požymių. Pradinio ligos periodo (viremijos) metu virusų gali būti aptinkama ligonio kraujyje elektroninės mikroskopijos būdu, išauginama ląstelių kultūroje ir (ar) išskiriama iš laboratorinių pelyčių smegenų suspensijos, prieš tai jas užkrėtus ligonio krauju, o EEV RNR gali būti aptinkama kraujyje polimerazės grandininės reakcijos (PGR) būdu. Tačiau klinikinėje praktikoje šie tyrimai netaikomi. Kai pažeidžiama CNS, EEV išskirti iš smegenų skysčio nepavyksta, nes likvore virusų yra labai mažai. EEV RNR smegenų skystyje aptikti PGR būdu taip pat neįmanoma, nes EEV RNR gali būti aptinkama, kol dar neprasidėjusi neutralizuojančių antikūnų sintezė. Atsiradus neurologinių simptomų jau randama specifinių antikūnų, todėl viruso RNR smegenų skystyje nebeaptinkama. EEV RNR galima išskirti tik iš mirusio ligonio smegenų. Todėl EE diagnozė kasdienėje klinikinėje praktikoje nustatoma serologinėmis reakcijomis, dažniausiai imunofermentinės analizės metodu (ELISA), kuriuo galima aptikti EEV M ir G klasės imunoglobulinus (IgM ir IgG) serume bei smegenų skystyje. IgM klasės antikūnai rodo ūminę EEV infekciją, o IgG – buvusią infekciją ar vakcinavimą nuo EE. Diagnozei pagrįsti pakanka nustatyti IgM klasės antikūnus kraujyje. EEV IgM antikūnų smegenų skystyje reikia ieškoti tik tokiu atveju, jeigu žmogus suserga CNS infekcija po nebaigtos EE vakcinacijos, nes po pirmų dviejų vakcinos dozių suleidimo EEV IgM antikūnų kraujyje aptinkama 8 mėnesius, todėl kraujyje rastais antikūnais diagnozės pagrįsti negalima. EEV IgM ir (ar) IgG ELISA gali būti klaidingai teigiama, jeigu žmogus buvo ar yra užsikrėtęs kitais flavivirusaisarba skiepytas nuo geltonojo drugio ir (ar) japoniškojo encefalito.
Lietuvoje EEV IgM klasės antikūnų tyrimą būtina atlikti, jei aseptinė CNS infekcija diagnozuojama balandžio–lapkričio mėnesiais, nes EEV užsikrėtusių Ixodes ricinus erkių randama visuose šalies rajonuose, erkės įsisiurbimo EE ligoniai labai dažnai nebūna pastebėję, o patognominių klinikinių požymių neturi nei EE, nei kitos virusinės CNS infekcijos, kurių sezoniškumas sutampa su EE. EE serologinis tyrimas, ieškant EEV IgM kraujyje, neskirtinas: 1) po erkės įsisiurbimo, nesant jokių klinikinių simptomų, 2) esant neaiškios kilmės karščiavimui be uždegiminių pokyčių smegenų skystyje1, 3) CNS infekcija sergantiems ligoniams, vakcinuotiems nuo geltonosios karštinės ar japoniškojo encefalito arba keliavusiems po tropikų šalis, kuriose endemiški kiti flavivirusai2, 4) CNS infekcija sergantiems ligoniams, kuriems per 8 mėnesius iki ligos buvo skirta viena arba dvi EE vakcinos dozės3.
1 Tokiu atveju serologinį tyrimą galima atlikti po 2 savaičių, neradus kitos karščiavimo priežasties.
2 Tokiu atveju EE diagnozė gali būti nustatoma tik neutralizacijos reakcijos metodu etaloninėje laboratorijoje.
3 Tokiu atveju EE diagnozę pagrįsti galima tik aptikus EEV IgM klasės antikūnų smegenų skystyje etaloninėje laboratorijoje.
Diferencinė diagnostika. EE diferencijuojamas nuo kitų virusinių (enterovirusų, HSV2, VZV, parotito ir kt.) CNS infekcijų. Svarbu prisiminti, kad nė vienas klinikinis požymis nėra patognominis EE, t. y. pagal kliniką EE atskirti nuo kitų virusinių CNS infekcijų neįmanoma. Be to, erkės įsisiurbimo beveik pusė EE ligonių nepastebi, o kitomis virusinėmis CNS infekcijomis sergantys asmenys, gyvenantys endeminiuose regionuose, neretai pamini EE rizikos veiksnius (mėnesio laikotarpiu iki ligos buvę gamtoje, vartoję nevirinto pieno arba buvo įsisiurbusi erkė). Todėl patvirtinti ar atmesti EE diagnozę galima tik atlikus serologinį EEV tyrimą. Svarbiausia EE ypatybė – virusas smegenų parenchimą pažeidžia dažniau nei kiti CNS infekcijas sukeliantys virusai. Todėl EE yra sunkesnė liga negu dauguma kitų virusinių CNS infekcijų, dažniausiai pasireiškiančių izoliuotu meningitu.
Dėl to paties sezoniškumo ir epidemiologinių veiksnių EE kartais tenka skirti nuo neuroboreliozės, nors iš esmės šių ligų klinika skiriasi. Ligos atskiriamos pagal serologinius EE ir Laimo ligos kraujo bei likvoro tyrimus. Labai retai Laimo liga ir EE sergama vienu metu.
Kadangi sergant erkiniu encefalitu iš pradžių vyraujančios likvoro ląstelės neretai būna neutrofilai,o kraujyje nespecifiniaiuždegimo rodikliai (leukocitozė, ENG, CRB) padidėja, EE diferencijuojamas nuo bakterinių CNS infekcijų, atliekant likvoro tepinėlį, pasėlį bei EE serologinį tyrimą.
Gydymas. Specifinio EE gydymo nėra. EE gydomas simptomiškai: intraveniniais kristaloidų tirpalais nuo karščiavimo, intoksikacijos, vėmimo, diuretikais (dažniausiai osmodiuretikais) nuo smegenų edemos ir padidėjusio intrakranijinio slėgio, analgetikais, antipiretikais, esant reikalui – preparatais nuo traukulių. Įvertinus ligos simptomus, skiriama kineziterapija ir (ar) kitos fizioterapinės procedūros.
Kadangi gali būti pažeidžiamas kamienas ir sutrikdoma kvėpavimo ir vazomotorinių centrų veikla, EE sergantys ligoniai, kuriems nustatoma smegenų parenchimos pažeidimo požymių, daugelyje šalių gydomi intensyviosios terapijos skyriuose.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai, nustatę (įtarę) asmenį, sergantį EE, taip pat mirties nuo šios ligos atvejį, privalo registruoti ir teikti informaciją teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros įstaigai. Visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai, gavę pranešimą apie nustatytą (įtariamą) EE atvejį, atlieka epidemiologinį tyrimą. Epidemiologinio tyrimo metu surenkama informacija apie asmenį, epidemiologinė anamnezė, išsiaiškinami rizikos veiksniai, tiksli ar galima užsikrėtimo vietovė. Jei užsikrėtimo vietovėje anksčiau užsikrėtimo EEV atvejų nebuvo užregistruota, rekomenduojama organizuoti erkių surinkimą ir ištyrimą dėl infekuotumo EEV bei naujo gamtinio EE židinio nustatymo. Epidemiologinio tyrimo metu išaiškėjus, kad EE susirgęs asmuo užsikrėtė nuo maisto, būtina išsiaiškinti kitus galėjusius užsikrėsti asmenis, jie informuojami apie tai, kad galėjo susirgti, ir paaiškinami pirmieji ligos simptomai. Apie protrūkį nustatyta tvarka informuojama teritorinė valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba. Šios tarnybos darbuotojai turi paimti įtariamo infekuoto gyvulio kraujo ištirti laboratorijoje dėl EE antikūnų. Gyvulio pienas dėl EEV netiriamas. Apie gautus tyrimų rezultatus teritorinė valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba raštu informuoja teritorinį visuomenės sveikatos centrą.
Jei protrūkio metu EE atvejų vietovėje, kurioje ganomi gyvuliai, nustatoma pirmą kartą, teritoriniam visuomenės sveikatos centrui rekomenduojama organizuoti erkių surinkimą ir ištyrimą dėl infekuotumo EEV.
Erkių aktyvumui vertinti organizuojami erkių stebėjimo stacionarai. Erkių stebėjimo stacionaras (1 km miško atkarpa) parenkamas mažiausiai žmogaus veiklos paliestoje vietoje ir turi būti pastovus. Stacionaro vieta keičiama tik tada, jei ji pakinta dėl ūkinės veiklos, stichinės nelaimės arba kitų nenumatytų aplinkybių. Erkės renkamos standartine vėliavėle, braukiant ją žemaūgės augmenijos paviršiumi. Standartinės vėliavėlės gaminamos iš minkštos vienspalvės šviesios medvilninės medžiagos, yra 60 cm pločio ir 80–100 cm ilgio. Vienas audinio galas pritvirtintas prie lazdos, kitame audinio gale ir per jo vidurį yra įverta viela. Vėliavėlė kas 10 žingsnių apžiūrima ir surenkamos prikibusios erkės. Erkių gausos rodikliu laikomas surinktų erkių skaičius vieno kilometro atkarpoje. Šių duomenų pagrindu apskaičiuojamas erkių aktyvumo periodas sezono metu. Stebėjimo stacionare erkių gausumas tiriamas balandžio–spalio mėnesiais kartą per 10 dienų ir išreiškiamas erkių skaičiumi 1 km atkarpoje. Surinktos erkės laboratoriniams tyrimams atlikti sudedamos į entomologinius mėgintuvėlius (atskirai nimfos, patelės, patinai). Numeruoti mėgintuvėliai užkemšami vatos, apvyniotos marle, kamščiais. Drėgmei palaikyti į mėgintuvėlius dedama sodrios žolės. Iki pristatymo į laboratoriją, kurioje bus atliekami tyrimai, mėgintuvėliai saugomi šaldytuve. Rezultatai apie erkių užsikrėtimą virusais pažymimi žemėlapyje bei atitinkamuose darbo žurnaluose.
Epidemiologinės priežiūros duomenų retrospektyvi ir operatyvi analizė atliekama nuolatos visų lygių visuomenės sveikatos priežiūros įstaigose, kad būtų galima kuo anksčiau nustatyti sergamumo pakilimą ar protrūkius. Priežiūros duomenys analizuojami pagal amžių, lytį, infekcijos šaltinį, užsikrėtimo būdą, ligos pradžios datą, geografinę vietovę, užsikrėtimo vietovę, užsiėmimą, rizikos veiksnius, rizikos grupes, vakcinacijos nuo erkinio encefalito apimtis, lyginami sezoniniai ir daugiamečiai duomenys, sergamumas kitose teritorijose (šalyse).
Bendrosios profilaktikospriemonės. Akaricidinių medžiagų panaudojimas gamtiniuose EE židiniuose sukelia trumpalaikį efektą, nes paveikiama tik ta erkių populiacijos dalis, kuri tuo metu būna aktyvi ir yra ant žemaūgių augalų. Neaktyvios fazės erkių, tūnančių po miško paklote, akaricidinės priemonės nepaveikia. Be to, erkių populiacija labai greitai atsikuria, o gamtoje vykstantys nesustojantys procesai (graužikų, miško žvėrių, paukščių judėjimas) užtikrina erkių invaziją į naujas teritorijas. Akaricidinių medžiagų naudojimą riboja ir neigiamas jų poveikis kitai miško faunai. Svarbi erkių kontrolės priemonė yra graužikų populiacijos reguliavimas (deratizacija). Menkai efektyvios, tačiau ekologiškai patikimos erkių gausą mažinančios priemonės yra tinkama parkų, poilsio vietų, dažnai žmonių lankomų miškų priežiūra.
Einant į mišką, reikia apsirengti taip, kad viršutinė aprangos dalis būtų ilgomis rankovėmis, o rankogaliai gerai priglustų prie riešo; kelnių klešnių apačia taip pat turėtų būti gerai prigludusi prie kūno. Galvą patartina apsirišti skarele arba užsimauti gerai priglundančią kepurę, gobtuvą. Nariuotakojus atbaidančiomis medžiagomis (repelentais) gali būti apruošiamos atviros žmogaus kūno vietos (veidas, kaklas, rankos) arba impregnuojami gamtoje dėvimi drabužiai. Apsaugos efektyvumas priklauso nuo repelento sudėties bei erkių jautrumo jam. Visų repelentų poveikis trumpalaikis. Apie vietoves, kuriose išaiškintas gamtinis EE židinys, kai kuriose šalyse visuomenė informuojama per žiniasklaidą ir (ar) įvairiais įspėjamaisiais ženklais, plakatais.
Kadangi viruso yra erkių seilių liaukose, jis perduodamas žmogui tučtuojau, kai tik erkė „įsisega“ ar prašliaužia odos paviršiumi ir ją įdreskia. Todėl erkiniu encefalitu užsikrėtimo požiūriu dažnas kūno apžiūrėjimas būnant gamtoje ir erkių nurinkimas nėra efektyvi profilaktikospriemonė.
Specifinė profilaktika.Specifinisimunoglobulinaspasyviaiprofilaktikaipo erkės įsisiurbimo nevartojamas.
Vienintelė efektyvi EE profilaktikospriemonėyravakcinacija.Europosšalyse,įskaitant ir Lietuvą, įregistruotos ir vartojamos dvi vakcinos: TicoVac (Baxter) ir a/c (Novartis). Šiomis vakcinomis galima skiepyti vyresnius nei 1 metų vaikus ir suaugusiuosius. Jaunesni vaikai skiepijami tik išimtiniais atvejais, esant labai didelei grėsmei užsikrėsti.
Abi EE vakcinos yra labai imunogeniškos. 97 proc. TicoVac vakcina skiepytų suaugusių asmenų reikiamą apsauginių antikūnų titrą įgyja po antros vakcinos dozės, 100 proc. skiepytųjų – po trečios dozės. 6–16 metų vaikų grupėje apsauginių antikūnų po antros TicoVac Junior (TicoVac vaikams) vakcinos dozės atsiranda 98,5 proc., 1–6 metų grupėje – 100 proc. skiepytųjų. Panašus ir Encepura/c vakcinos imunogeniškumas. Skiepai gali būti neveiksmingi, jei sutrikusi žmogaus imuninė sistema ar yra skirtas imuninę sistemą slopinantis gydymas. Nepageidaujami reiškiniai po vakcinacijos šiomis vakcinomis labai reti, dažniausiai po pirmosios vakcinos dozės. Dažniausias nepageidaujamas vakcinos poveikis – karščiavimas, trunkantis iki 24 val., gerokai rečiau – paraudimas ar induracija vakcinavimo vietoje. Aprašyti pavieniai neurito ir (ar) Guillaino ir Barre sindromo, išsivysčiusių po EE vakcinacijos, atvejai, bet neįrodyta, kad šias būkles tikrai sukėlė vakcinacijos. Kadangi abiejų vakcinų sudėtyje esantis virusas auginamas vištos embriono audiniuose, jomis negalima skiepyti asmenų, kuriems jautrumas vištos baltymui buvo pasireiškęs sistemine reakcija (anafilaksiniušoku). Diatezė, susijusi su kiaušinio baltymo vartojimu, nėra kontraindikacija skiepyti šiomis vakcinomis. Abi vakcinos leidžiamos į raumenis, geriausia – į žastą (deltinį raumenį). Vaikams vakcina gali būti suleidžiama į šlaunies raumenį. EE vakcinos sąveika su kitomis vakcinomis nėra tiksliai žinoma. Tarp skiepijimų erkinio encefalito vakcina ir kitomis inaktyvintomis ar gyvomis vakcinomis rekomenduojama laikytis nustatytų intervalų. Skiepijant tuo pat metu, skirtingos vakcinos suleidžiamos į skirtingas kūno vietas. Patikimų duomenų apie EE vakcinų poveikį nėščioms ar krūtimi maitinančioms moterims nėra, todėl vakcina šioms moterims skiriama išimtinai retai. Abi vakcinos apsaugo nuo visų EEV potipių.
Vakcinavimo schemos yra dvi: įprastinė (antroji dozė suleidžiama praėjus 1–3 mėn. po pirmosios, trečioji – 9–12 mėn. po antrosios) ir pagreitintoji, taikoma prieš pat ar jau prasidėjus erkių aktyvumo sezonui. Revakcinuojama viena stiprinamąja vakcinos doze kas treji metai. Rekomenduojama pradėti skiepyti ankstyvą pavasarį, kol erkės dar neaktyvios, nes abi vakcinos apsaugo nuo EE praėjus dviem savaitėms nuo antrosios dozės. Jei pirmoji vakcinos dozė paskiriama po erkės įsisiurbimo arba erkė įsisiurbia praėjus mažiau kaip 2 savaitėms nuo pirmosios dozės, nuo galimos ligos neapsaugoma. Tokiais atvejais, jei nepasireiškia EE požymiai, rekomenduojama tęsti pradėtą vakcinacijos kursą. Tokios vakcinacijos tikslas – apsaugoti nuo galimo užsikrėtimo EEV ateityje, o ne išvengti ligos po erkės įsisiurbimo.
Lietuvoje kasmet įskiepijama apie 20 tūkst. EE vakcinos dozių. Tik labai maža gyventojų dalis vakcinuota, todėl EE epidemiologinei situacijai Lietuvoje vakcinacija įtakos neturi. Sergamumo sumažėjimo galima tikėtis paskiepijus ne mažiau kaip 75 proc. rizikos populiacijos. Pirmiausia tikslinga skiepyti rizikos grupių ir rizikos regionų gyventojus.