Clostridium difficile enterokolitas
A. Marcinkutė
Infekcinių ligų vadovas
Clostridium difficile (C. difficile) sukeltas enterokolitas (Clostridium difficile– induced diarrhea, pseudomembranous colitis), arba specifinisantibiotikų nulemtas kolitas (antiobiotic-associated colitis), – tai žarnyno infekcinė liga, kurią sukelia C. difficile toksinai, savo patogeneziniu mechanizmu panašūs į difterijostoksinus.Ligaišsivysto tik ilgiau pavartojus antibiotikų, kai storajame žarnyne pasidauginus šių mikrobų, gaminasi toksinai, pažeidžiantys žarnyno gleivinę. SpecifinisC. difficile sukeltas enterokolitas nuo 1970 m. dar vadinamas pseudomembraniniu kolitu (PMK).
Etiologija. Clostridium difficile – gramteigiama, sporas sudaranti, griežtai anaerobinė bakterija, gaminanti du toksinus – enterotoksiną-toksiną A ir citotoksiną-toksiną B – ir medžiagą, trikdančią žarnyno peristaltiką bei adhesiną, fiksuojantį toksinus prie žmogaus storžarnio enterocitų. Gaminama hialuronidazė lemia hidrolizinį aktyvumą. Visi šie virulentiškumo faktoriai ir sukelia enterokolitą. Daugelyje Europos ir Š. Amerikos šalių nustatyta nauja, ypač virulentiška Clostridium difficilepadermė (tipas B1). Ši padermė pasižymi didesniu toksino gamybos pajėgumu, lemia sunkesnę ligos eigą ir blogesnes ligos baigtis.
Toksinas A pažeidžia gleivinės mukozinį sluoksnį, toksinas B pažeidžia žarnos sienelę veikdamas kartu su toksinu A. Sporos padeda mikrobui ilgus mėnesius išgyventi ligoninių aplinkoje. C. difficile randama arklių, šunų, kačių, žmogaus organizme. Į aplinką patenka su žmonių ir gyvulių fekalijomis.
Epidemiologija. C. difficile yra žmogaus normalios žarnyno florosdalis,negausiairandama sveikų žmonių arba neviduriuojančių ligonių žarnyne. Infekcijos šaltinis yra žmogus, žarnyne turintis C. difficile ir skiriantis jas į išorinę aplinką, kur šių mikrobų gausu. C. difficile nedideliais kiekiais kolonizuoja žarnyną, nustatoma tik mažiau kaip 5 proc. sveikų asmenų žarnyne sporinių bakterijų. Gydytų antibiotikais žmonių žarnyne C. difficilebūna 46 proc. atvejų, sveikų kūdikių žarnyne – apie 50 proc.
Infekcija gali būti endogeninė ir egzogeninė. Pavartoti antibiotikai suaktyvina mikrobų dauginimąsi ir gali be užsikrėtimo išprovokuoti ligą, endogeninę infekciją. Labai svarbu išaiškinti antibiotikų vartojimo faktą, ypač klindamicino, linkomicino ir cefalosporinų.
Klostridijų sporų aptinkama infekuotų ligonių palatose, dažniausiai apie lovas ir voniose, jos gali būti egzogeninės infekcijos šaltinis. Ligoninių aplinka kelia didelę riziką užsikrėsti C. difficile. Infekcija plinta per neplautas rankas, tualeto, vonios reikmenis.
Sergamumas antibiotikų sukeltu kolitu pasaulyje gana paplitęs ir pasireiškia epidemijomis, sezoniškumas nebūdingas. Aktualūs tapo hospitalinės C. difficile protrūkiai. Pagrindiniai rizikos veiksniai: plataus veikimo spektro antibiotikai, sudarantys didesnę koncentraciją žarnų spindyje, imunosupresinis fonas, vartojami steroidai, citostatikai, lėtinės žarnyno ligos.
Patogenezė ir patologija. Ligos patogenas – C. difficile toksinas A ir B. Gaminamas toksinas A sutrikdo skysčių sekreciją į žarnos spindį, neutrofilinįchemotaksį,padidinaperistaltiką, sukelia uždegiminę reakciją. Toksinas B sukelia epitelinių ląstelių nekrozę, citokinų pokyčius. Toksino B poveikį apsprendžia toksinas A. Jiems veikiant susiformuoja makroskopiškai matomos pseudomembranos – tai 1–5 mm dydžio geltonos plokštelės, sudarytos iš fibrino,polimorfonuklearų,nekrozinioepitelio,gleivių.Didžiausi pakitimai esti tiesiojoje ir riestinėje žarnose.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo kelių dienų iki 3 savaičių, kartais po 2 mėn. po antibiotikų vartojimo arba užsikrėtimo aplinkoje buvusiais mikrobais. Liga prasideda staiga. Pradedama viduriuoti 10 ir daugiau kartų per dieną, karščiavimas būna nuo subfebrilaus iki 40 ºC ar daugiau, vargina pilvo skausmai, šleikštulys. Viduriavimas pasireiškia nuo gausaus vandeningo iki kraujingo, tenezmai būna nestiprūs arba jų nebūna. Išmatose stebima daug leukocitų, kraujo, kartais viduriuojama skystomis išmatomis su gleivių kaspinais arba plėvėmis.
Ligos klinika – nuo lengvų iki sunkių formų, kurias sukelia žarnyno obstrukcija, sepsis, uremija, pneumonija, miokardo infarktas, pilvo chirurginės intervencijos.
PMK būdingos klinikinės formos: simptomų nesukelianti, enteritinė, kolitinė, pseudomembraninė-kolitinė, fulminantinė. 5 proc. ligoni7 susirgimas būna sunkios formos, komplikuotas. Išsivysto peritonitas, toksinė žarnos dilatacija, perforacija.
Fulminantinei arba žaibinei ligos eigai būdingas hiperterminis karščiavimas, stipri intoksikacija, toksinė dilatacija, išsivysto žarnų nepraeinamumas, ligonis nustoja viduriuoti, sustoja peristaltika. Pavieniais atvejais sutinkamas Reiterio sindromas.
10–20 proc. atvejų pasitaiko ligos recidyvai.
Diagnostika. Diagnostikai svarbūs orientaciniai bendrieji laboratoriniai tyrimai. Periferiniame kraujyje nustatoma leukocitozė iki leukemoidinių reakcijų – 40–50 x 109 /l, hipoalbuminemija, elektrolitų, kalio koncentracijos pokyčiai.
Pasitelkus instrumentinę diagnostiką, nustatomas difuzinis storžarnės sienelės sustorėjimas. Apie 70 proc. ligonių, sergančių PMK, storžarnės sienelė būna 4–40 mm storio. Atliekant rektoromanoskopiją galima pastebėti difuziškai paburkusios gleivinės fone patognomonines 1–10 mm pločio geltonas pūslytes arba pseudomembranas. Instrumentiniai tyrimai atliekami nenaudojant kontrastinės medžiagos.
Didžiausią diagnostinę vertę turi toksino B nustatymas citotoksiniu metodu, kurio jautrumas ir specifiškumas yra 100 proc. Tai brangus metodas, vadinamas „auksiniu standartu“, praktikos laboratorijose netaikomas. Plačiai naudojamas latekso agliutinacijos testas, tačiau dažnai pasitaiko klaidingai teigiami ir neigiami rezultatai, ypač stafilokokinės infekcijos atvejais. Pakankamai jautrus esti toksino A ir B nustatymas imunofermentiniu tyrimo metodu.
Gydymas. Pagrindinis gydymo principas – viduriuojančiam ligoniui nebeskirti viduriavimą sukėlusio antibiotiko. Skiriama dieta – mažiau skaidulų ir riebalų, rehidratacija, detoksikacinės priemonės. C. difficile slopinti skiriama antibakterinė 7–10 d. terapija: metronidazolio 35 mg/kg per parą arba po 250 mg kas 6 val. arba vankomicino 40 mg/kg per parą arba po 125 mg (500 mg) kas 6 val. Kas 3 dienas dozę galima padidinti, vertinant terapinį efektą, nes per tą laiką sporos virsta vegetacinėmis formomis, gaminančiomis toksiną.
Bakterinė terapija enteroliu 250 (saccharomyces boulardii 250 mg) slopina C. difficile toksiną A. Šis naujos kartos probiotikas vartojamas gydymui ir profilaktikaipo1–2 kapsules 2 kartus per parą. Vartojant antibiotikus profilaktiškai rekomenduojamas probiotikas „ErceFlora duo“ (lactobacillus 50 mg ir saccharomyces boulardii 100 mg) po 1–3 kapsules per parą. Gali būti skiriama liofilizuotų fekalinių bakterijų mikroklizmučių pavidalu. Imunoterapija gali būti naudojama skiriant γ globulino, raguočių krekenų.
Antibiotikai nesunaikina sporų, todėl pasitaiko ligos recidyvų. Tokiais atvejais kartojamas to paties antibiotiko kursas. Vaisto dozė palaipsniui mažinama, skiriama papildomų simptominių priemonių ir toks gydymas paprastai būna efektyvus.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.C. difficile sukelta žarnyno liga, pasireiškianti tiek endemiškai, tiek epidemijomis, gali būti kontroliuojama racionaliu antibiotiku vartojimu, griežta asmens higiena (rankų plovimas, pirštinės). Stacionaruose viduriuojantys ligoniai turi būti izoliuoti atskirose palatose, kruopščiai taikomos dezinfekcijos priemonės, ypač jiems išvykus. Svarbiausia hospitalinės C. difficileinfekcijos valdymo priemonė – ligonio izoliacija, aplinkos paviršių valymas ir dezinfekcija, personalo mokymas, rankų plovimas ir higieninė rankų antiseptika.
Skiriant plataus veikimo spektro antibiotikų, rekomenduojami probiotikai.
Racionali antibakterinė terapija gali kontroliuoti antibiotikų sukeltų viduriavimų tikimybę.