J. Ūsaitis

Infekcinių ligų vadovas

Jersiniozės (Yersiniosis) – tai įvairių jersinijų rūšių bakterijų sukeltos ūminės infekcijos, kurioms būdingas karščiavimas, bendra intoksikacija, polinkis į generalizaciją, įvairių organų ir sistemų, ypač virškinimo trakto, limfmazgių pažeidimai.
Žarnyno jersiniozė
Žarnyno jersiniozė (Yersiniosis intestinalis, Intestinal yersiniosis), dažnai vadinama tiesiog „jersinioze“, yra ūminė žarnyno liga, pasireiškianti enterokolito, mezadenito požymiais, karščiavimu, toksikozės bei alergijos apraiškomis. Serga vaikai ir suaugusieji, dažniau žiemos mėnesiais.
Istoriniai faktai. Ligos kilmė paaiškėjo XX amžiuje. Pirmą kartą Y. enterocolitica 1934 m. JAV išskyrė McIver ir Pike. Nuo 1923 m. JAV buvo išskirta apie 15 bakterijų kamienų, kurie buvo klasifikuotikaipatipiški Pasteurella pseudotuberculosis variantai. 1939 m. J. Schleifstein ir M. Coleman šias bakterijas vadino Bacterium enterocoliticum, kol šie mikrobai buvo pavadinti jersinijomis žymaus jų tyrinėtojo A.Yersin garbei.
Etiologija. Sukėlėjas – Yersinia enterocolitica (gramneigiamoji kokinė bacila) morfologiškai neatskiriama nuo pseudotuberkuliozės lazdelės. Priklauso Yersinia genčiai ir Enterobacteriaceae šeimai. Ji atspari šalčiui, bet greitai žūsta nuo karščio ir dezinfekcinių medžiagų. Ilgai laikosi aplinkoje, ant daržovių, ypač šakniavaisių, dirvožemyje, vandenyje. Auga 4–28 °C temperatūroje, tai yra net šaldytuve. Pagal biochemines savybes skiriami 5 jų biovariantai, o pagal O antigenus – per 50 variantų. Žmonėms patogeniškiausi O3, O5, O8 ir O9, O27 serovariantai ir 1, 2, 3 ir 4 biotipai.
Epidemiologija. Liga sergama visose Europos valstybėse, JAV, Kanadoje, Brazilijoje, Japonijoje. Y. enterocolitica gali daugintis tiek gyvūnų, žmogaus organizme, tiek ir išorinėje aplinkoje. Tačiau Y. enterocolitica yra labiau nei Y. pseudotuberculosis prisitaikiusi parazituoti šiltakraujų organizmuose ir todėl dažniau perduodama iš gyvūnų organizmo žmogui. Infekcijos rezervuaras yra ne tik peliniai graužikai, naminiai ir laukiniai gyvūnai (kiaulės, raguočiai, elniai), bet ir paukščiai, žuvys, moliuskai. Epidemiologiškai svarbiausi židiniai, susiformavę gyvulininkystės fermose, paukštynuose, vaisių ir daržovių saugyklose. Pagrindinis užkrato plitimo kelias – alimentinis. Epidemiologiškai svarbūs gyvulininkystės produktai (mėsa, pienas), daržovės ir vanduo. Sukėlėjų patogeninių serogrupių O3, O5, 27, O8, O9 rezervuaras yra kiaulės (patogenų esti kiaulės nosiaryklėje, ant liežuvio). Ligos dažnis gali būti susijęs su nepakankamai termiškai apdorotos ar žalios kiaulienos vartojimu arba kiaulienos produktų gaminimu. Lietuvoje dažniausi infekcijos perdavimo veiksniai yra kiauliena ir daržovės. Vaikų kolektyvuose gali būti reikšmingas ir buitinis kontaktas su ligoniu ar bakterijų nešiotoju. Infekcijos šaltinis gali būti ir žmogus, sergantis arba bakterijų nešiotojas. Jersiniozė gali pasireikšti kaip hospitalinė infekcija. Dažnai ši infekcija nustatoma hematologiniuose, intensyvios terapijos, kūdikių skyriuose. Infekcijos šaltinis šiais atvejais būna neišaiškinti ligoniai, medicinos personalas, slaugantys vaikus tėvai. Be to, Y. enterocolitica gali būti perduota hemotransfuziniu būdu. Šiuo atveju pagrindinis infekcijos šaltinis yra kraujo donorai, sergantys simptomų nesukeliančia infekcijos forma.
Sergamumas jersinioze pasireiškia sporadiniais atvejais ir protrūkiais. Ji registruojama ištisus metus. Sergamumas padidėja spalio–balandžio mėnesiais. Jersinioze serga visų amžiaus grupių žmonės. Kūdikiams ir vaikams tenka apie 2/3 visų atvejų.
Patogenezė ir patologija. Būdingas terminalinis ileitas arba kolitas su katariniais, o sunkiais atvejais hemoraginiais ar net nekroziniais gleivinės pokyčiais. Būna ryški limfiniųelementųhiperplazija,mezenteriniųlimfmazgiųuždegimas(mezadenitas).Bakteriemija sukelia karščiavimą, intoksikaciją, pažeidžia įvairius organus. Neretai pasireiškia apendicitas. Operuojant kartais randama limfmazgių bei žarnų pasaito nekrozinių židinių, o skrodžiant lavonus – kepenų ir blužnies mikroabscesų.
Klinika. Skiriamos infekcinė (intestininė ir ekstraintestininė) ir poinfekcinė ligos stadijos. Inkubacijos periodas – dažniausiai nuo 1 iki 7 dienų. Liga prasideda ūminiu karščiavimu iki 38–39 °C, šaltkrėčiu, galvos, raumenų, sąnarių skausmu. Esant intoksikacijai ligonis ima vemti, viduriuoti. Būdingas dešiniosios pusės pilvo skausmas. Kolito sindromas būna trečdaliui ligonių. Kartais galima užčiuopti padidėjusius pilvo limfmazgius, kepenis ir blužnį. Liežuvis iš pradžių gausiai apsinešęs, vėliau raudonas („avietinis“). Akys dažnai hiperemiškos, galimas subicterus. Liemens, galūnių odos simetriškas makulopapulinis ar eriteminis bėrimas. Ligoniai karščiuoja keletą dienų, dažniausiai iki 1 savaitės. Intestininės jersiniozės infekcinei stadijai būdingas enteritas, mezadenitas, pseudoapendicitinis sindromas. Ekstraintestininės jersiniozės infekcinei stadijai būdinga septicemija, faringitas, kepenų ir blužnies mikroabscesai, limfadenopatinis sindromas, splenomegalija, odos pažeidimai (celiulitas).
Poinfekcinei ligos stadijai būdingi reaktyvusis poliartritas ir mazginė eritema. Reaktyvusis poliartritas, lydintis gastrointestininius simptomus, pasitaiko 10–30 proc. atvejų. Mazginė eritema pasireiškia 20–30 proc. atvejų, esant artritui. Artritas išsivysto viduriuojant (po 2–30 dienų nuo viduriavimo pradžios) ir laikosi 4 mėnesius ir ilgiau (iki 1 metų). Poinfekcinėje ligos stadijoje taip pat gali prasidėti uveitas, glomerulonefritas, Guillain ir Barre sindromas, hemolizinis-ureminis sindromas. Sepsinės komplikacijos – meningitas, miokarditas, endokarditas, pneumonija, inkstų pažeidimas bei jų nepakankamumas – pasitaiko retai. Išsivysčius Y. enterocolitica sukeltam potransfuziniam sepsiui ir septiniam endokarditui, mirštamumas siekia 50 proc.Jersiniozių klinikinė išraiška labai įvairi. Pagal vyraujančią simptomatiką skiriamos šios ligos formos: gastroenterokolitinė, apendicitinė, artritinė, egzanteminė, geltinė, sepsinė, blanki bei simptomų nesukelianti (bakterijų nešiojimas). Ligos prognozė gera, išskyrus sepsines formas.
Diagnostika. Intestininei ligos formai būdingas užsitęsęs viduriavimas esant pilvo skausmui ir karščiavimui. Atsižvelgiant į klinikinę formą, jersiniozę tenka skirti nuo vidurių šiltinės, paratifo ir kitų salmoneliozių, šigeliozės, kampilobakteriozės, apendicito, kitos kilmės sepsio. Svarbu įsitikinti, kad tai nėra kita liga, įvertinti epidemiologinius duomenis, remtis chirurgo konsultacija. Pilvo skausmas, sukeltas mezenterinio limfadenito, vaikams gali simuliuoti apendicitą. Diagnozė patvirtinama išmatų, kraujo, mezenterinių limfmazgių, abscesų medžiagos bakteriologiniais tyrimais. Tyrimas užtrunka ilgai, nes būtina ilga tiriamosios medžiagos inkubacija buitinio šaldytuvo sąlygomis ir pakartotini pasėliai, norint padidinti teigiamo tyrimo tikimybę. Bakteriologinio tyrimo rezultatas gaunamas po 12–14 dienų ir ne visada esti teigiamas.
Be to, naudojamos serologinės reakcijos antikūnams nustatyti. Jersinijos turi bendrus antigenus su kitomis enterobakterijomis (galimos kryžminės reakcijos). Serologinė diagnostika galima infekcinėje ir poinfekcinėje stadijoje, vertinant antikūnų titro dinamiką, kryžminį seropozityvumą (somatinis O ir žiuželinis H antigenas). Diagnozę pagrindžia teigiamos agliutinacijos, netiesioginės hemagliutinacijos (NHAR) reakcijos, ELISA (yersinia lipopolisacharidai: IgG, IgM, IgA), imunobloto tyrimas ir polimerazės grandininės reakcijos (PGR).
Agliutinacijos testo diagnostinis titras su O antigenu 1 : 80 ir didesnis, su OH – 1 : 160 ir didesnis. Patvirtina pirminę ūminę infekciją, atsiranda 2-ąją ligos savaitę, antikūnai išlieka iki 6 mėn. NHAR diagnostinis titras 1 : 160 ir didesnis. Teigiama ELISA reakcija nurodo ūminę infekciją, išlieka apie 2 metus, svarbi antikūnų titro dinamika.
Y. enterocolitica patogeniškumas žmogui koreliuoja su virulentiška plazmide pYV, koduojančia 11 membraninių proteinų, vadinamų „Yops“. Imuninis atsakas į virulentiškose plazmidėse užkoduotus proteinus panaudojamas diagnostikoje. Imunoblotu (yersinia Yops: M, H, D ir E) nustatomi specifiniaiIgG,IgM,IgAklasėsantikūnai.Imunobloto metodui būdingas didžiausias jautrumas ir specifiškumas.
Kraujo vaizdas yra nespecifinis,nustatomatikįvairauslaipsnioneutrofilinėleukocitozė, padidėjęs ENG.
Gydymas. Specialios dietos nereikia, išskyrus atvejus, kai pažeistos kepenys ar žarnynas. Rekomenduojamas vitaminingas, lengvai virškinamas maistas, ribojant skaidulas. Sergant lengva ar vidutinio sunkumo ligos forma, antimikrobinis gydymas nebūtinas, jis skirtinas sunkioms ar generalizuotoms (bakteriemija) ligos formoms gydyti ir taip pat sergant gretutinėmis imunosupresinėmis ligomis. Etiotropiniam gydymui tinkamiausi fluorchinolonų grupės antibakteriniai vaistai, pvz., ciprofloksacinas gerti po 250–500 mg 2 kartus per parą 5–7 dienas. Alternatyvus gydymas vienu iš šių preparatų: doksiciklino gerti po 100 mg 2 kartus per parą pirmą dieną, vėliau – 1 kartą per parą arba trimetoprimo-sulfametoksazolio gerti po 480 mg 2 kartus per parą. Sunkiais atvejais tikslinga parenteraliai į veną skirti ciprofloksacinopo400mg2 kartus per parą arba gentamicino po 5 mg/kg 1 kartą per parą, arba ceftriaksonopo 1,0 g 2–3 kartus per parą. Sunkiais atvejais antibakterinis gydymas skiriamas visą karščiavimo laikotarpį ir dar 2 dienas nebekarščiuojant. Jei dėl bakteriemijos susidaro infekcijos židinių kituose organuose (ekstraintestininė jersiniozė), gydymo trukmė – ne mažiau kaip 3 savaitės. Patogeneziniam gydymui – rehidratacijai ir detoksikacijai – skiriamos lašinės gliukozės bei elektrolitų infuzijos į veną ir gerti. Duodama antihistamininių preparatų, o ryškios alergijos atvejais – ir gliukokortikoidų. Sąnarių skausmui malšinti tinka analginas, brufeno, diklofenako preparatai ir kt.
Ligos prognozė, išskyrus generalizuotas formas, gera. Rekonvalescentai išleidžiami, kai nebekarščiuoja, išnyksta organų pažeidimo simptomai.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Išaiškinus, kad sergama žarnyno jersinioze, būtina perduoti skubų pranešimą teritorijos visuomenės sveikatos centrui. Ligonis izoliuojamas guldant į ligoninę arba paliekant namuose, jeigu ten galima užtikrinti izoliavimo reikalavimus. Ligos židinyje svarbu išaiškinti visus ligonius, nustatyti galimo užkrato šaltinius ir jo perdavimo veiksnius: ar vietovėje gausu graužikų, ar jie gaišta, ar nuo jų apsaugoti vaisiai, daržovės (ypač šakniavaisiai). Griežtintinas maisto terminis paruošimas, negertina nevirinto vandens bei pieno. Ligonio namuose ir maisto sandėliuose rekomenduojama atlikti dezinfekciją ir deratizaciją. Protrūkio atveju atliekamos šios priemonės: nustatoma, kurie asmenys serga, išsiaiškinamas maitinimosi pobūdis (vartoti maisto produktai, maitinimosi vieta ir kt.) per paskutines 18 dienų. Paimami epidemiologiškai svarbių maisto gaminių mėginiai, bakteriologiškai ištiriami visi darbuotojai maisto gamybos, jo realizacijos įstaigose, uždraudžiama vartoti įtariamo produkto, jo termiškai neapruošus, atliekama dezinfekcija ir deratizacija. Asmenys, vartoję tų pačių maisto produktų kaip ir ligoniai, stebimi 15 d. (18 d. Y. pseudotuberculosis infekcijos atveju). Stebint nustačius, kad prasidėjo karščiavimas, atsirado kitų negalavimų, asmeniui, dirbančiam maisto gamybos srityje, jam nebeleidžiama dirbti, kol bus patvirtinta diagnozė. Pagrindinės jersiniozių profilaktikospriemonės yra sanitarinio-higieninio pobūdžio. Profilaktikailabai svarbios sanitarinės-higieninės priemonės maisto gamybos ir realizacijos objektuose, daržovių ir vaisių saugyklose, vaikų kolektyvuose ir kt. Jersiniozės profilaktikaisvarbios sanitarinės-veterinarinės priemonės gyvulininkystės ūkiuose.