R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Leptospirozė (leptospirosis) – visur paplitusi zooantroponozė, sukeliama Leptospira genties patogeninių spirochetų. Liga pasireiškia karščiavimu, intoksikacija, hemoraginiais kraujagyslių, kepenų ir inkstų pažeidimais.
Istoriniai faktai. Daugelio sistemų pažeidimo sindromą, pasireiškusį gelta ir inkstų funkcijos nepakankamumu, 1886 m. aprašė Weilas. Leptospiras pirmą kartą 1907 m. aprašė Stimpsonas. Šį sukėlėją jis pamatė paciento, kuriam buvo įtartas geltonasis drugys, autopsijos medžiagoje. Kaip atskirą organizmą leptospiras identifikavoInadairkt.,1916m. Japonijoje.
Etiologija. Leptospiros – plonos, judrios, tankiai susisukusios spirochetos, smailais užlinkusiais galais, 0,1–0,2 μ skersmens, 6–20 μ ilgio, gramneigiamos. Jos priklauso Leptospiraceae šeimos Leptospira genčiai. Ilgą laiką buvo skiriamos dvi Leptospira genties rūšys: nepatogeninė Leptospira biflexa ir patogeninė Leptospira interrogans, sukelianti infekciją gyvuliams ir žmonėms. Pastaroji dalijama į 18 serogrupių: L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. grippotyphosa, L. hebdomalis ir kt. Aprašyta daugiau kaip 250 skirtingų patogeninių serologinių variantų. Lietuvoje vyrauja L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. hebdomalis, L. canicola.
Pastaraisiais metais tradicinė taksonominė klasifikacija,pagrįsta serologiniais variantais ir grupėmis, buvo peržiūrėta ir, vadovaujantis genetiniais tyrimais, leptospiros suskirstytos į mažiausiai 12 rūšių (L. alexanderi, L. biflexa, L. inadai, L. interrogans, L. weilii ir kt.), kurios dar skirstomos į patogenines, tarpines ir saprofitines.
Patogeninės leptospiros atvirų vandens telkinių vandenyje pH esant 7,0–7,4 išsilaiko iki 30 d., drėgnoje dirvoje – 280 d., maisto produktuose – 2 d., nežūsta šaltyje. Patogeninės leptospiros jautrios tiesioginiams saulės spinduliams, aukštai temperatūrai, dezinfekcinėms medžiagoms, rūgščiai terpei.
Paviršiaus antigenas, lipoproteinas LipL32, lemia leptospirų virulentiškumą. Didelį šio antigeno kiekį turinčios serogrupės, pvz., L. icterohaemorrhagiae, lemia sunkesnę ligos eigą.
Epidemiologija. Leptospirozė – visur paplitusi endeminė liga. Didžiausias sergamumas registruojamas lietinguoju periodu tropikų zonoje ir vasaros pabaigos–rudens laikotarpiu vidutinio klimato rajonuose. Lietuvoje pastaruoju dešimtmečiu kasmet diagnozuojama 15–40 leptospirozės atvejų.
Infekcijos šaltinis, per kurį užsikrečia žmonės, yra laukiniai ir naminiai gyvūnai. Pagrindinis infekcijos rezervuaras gamtoje – graužikai ir vabzdžiaėdžiai. Naminiai gyvuliai (kiaulės, galvijai, arkliai, avys, ožkos, šunys) ir kailiniai narvuose auginami žvėreliai (lapės, nutrijos ir kt.) sudaro antropurginius (žemės ūkio) židinius. Užkrečiamasis laikotarpis lygus gyvūno ligos laikotarpiui. Ypač svarbūs lėtine leptospiroze sergantys gyvūnai, po ūminės ligos fazės leptospiras su šlapimu platinantys mėnesiais ar metais.
Leptospiromis užsikrečiama tiesioginio ar netiesioginio sąlyčio su infekuoto gyvulio šlapimu ar audiniais būdu. Tiesioginio kontakto būdu užsikrečia veterinarai, fermų, skerdyklų darbuotojai, gyvulių prižiūrėtojai, mėsininkai. Netiesioginio kontakto būdu dažniausiai užsikrečia asmenys, kurie dirbdami dažnai liečia drėgną žemę ar vandenį (ūkininkai, vandens ir kanalizacijos sistemų priežiūros darbuotojai, iš netvarkingų šachtinių šulinių vandenį vartojantys asmenys). Užkrato patenka per odą, ypač jei ji pažeista, taip pat per gleivines. Poilsiautojams kyla rizika užsikrėsti medžiojant, žvejojant, nardant vandens telkiniuose ir užsiimant kitu vandens sportu. Kartais užsikrečiama vartojant maistą, užterštą graužikų šlapimu, arba įkvepiant užkrėsto skysčio aerozolio lašelių. Žmogus nuo žmogaus užsikrečia labai retai.
Patogenezė ir patologija. Per pažeistą, maceruotą odą arba sveikas gleivines į kraujotaką patekusios leptospiros išplinta ir įsiskverbia į įvairius audinius, taip pat ir į likvorą bei akis. Kai pažeidžiamas endotelis, išsivysto sisteminis vaskulitas ir jis yra pagrindinis mikroskopinis ligos požymis. Susidaro odos, gleivinių, serozinių paviršių ir vidaus organų hemoragijų. Dažniausiai pažeidžiami inkstai, plaučiai, kepenys. Išsivysto inkstų kanalėlių intersticinis uždegimas ir kanalėlių nekrozė. Būdinga plaučių hiperemija ir židininės ar masyvios intraalveolinės hemoragijos. Vystosi kepenų cholestazė, yra nedidelių hepatocitų degeneracinių pokyčių, o sunkiais atvejais, esant hepatoceliulinei disfunkcijai, išsivysto gelta, paprastai be nekrozės požymių. Kardiovaskulinės sistemos pažeidimai – miokarditas, koronarinis arteritas, aortitas, perikarditas.
Pirmą ligos savaitę leptospirų gali būti randama smegenų skystyje, antrąją – priekinėje akies kameroje, tačiau uždegiminius akių, CNS ir inkstų pokyčius nuo antros savaitės daugiausia lemia susidarę antigenų ir antikūnų kompleksai ir autoimuninis atsakas.
Klinika. Vidutiniškai inkubacijos periodas trunka 5–14 d., tačiau gali būti nuo keleto iki 30 ir daugiau dienų. Leptospirozė 90 proc. atvejų praeina savaime, pasireiškia karščiavimu be būdingų požymių. 5–10 proc. atvejų ligos forma būna sunki, ja sergant nustatoma viena iš šių klinikinių kombinacijų: inkstų nepakankamumas, kepenų nepakankamumas arba pneumonitas ir hemoraginė diatezė. Ligos eigą paprastai sudaro dvi fazės: pradinė septiceminė, po kurios būklė trumpam pagerėja, po jos – imuninė fazė. Sunkiais atvejais vieną fazę nuo kitos atskirti sudėtinga.
Ūminė septiceminė ligos fazė prasideda staiga aukšta remituojančia temperatūra (38–40 °C) ir galvos skausmu. Vargina šaltkrėtis ir raumenų skausmas. Gali parausti junginės, pasireiškia pilvo skausmas, anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas; rečiau – kosulys, faringitas, blauzdų makulopapulinis ar hemoraginis bėrimas. Objektyvūs požymiai – pabrinkusios odenos kraujagyslės ir skausmingi blauzdų bei juosmens raumenys, rečiau – limfadenopatija, splenomegalija ir hepatomegalija. Ūminė fazė trunka 5–7 d.
Temperatūra trumpam, 1–3 dienoms, nukrinta, tada parsideda imuninė fazė, trunkanti 4–30 d. Be minėtų ūminės fazės simptomų, būdingas vienas ar keli iš šių požymių ir simptomų: gelta, inkstų nepakankamumas, širdies aritmija, plaučių pažeidimas, aseptinis meningitas, paraudusios junginės, esant ar nesant hemoragijų, fotofobija, akių, raumenų skausmas, limfadenopatija, hepatosplenomegalija.
Iki 80 proc. pacientų išsivysto simptominis ar simptomų nesukeliantis aseptinis meningitas. Simptominei formai būdingas tvinkčiojantis galvos skausmas smilkinių ir kaktos srityse, kartais – kliedesiai. Retai išsivysto sunkūs neurologiniai sutrikimai: koma, hemiplegija, skersinis mielitas.
Viena būdingiausių sunkios ligos formų, pasireiškiančių po trumpalaikio pagerėjimo, pasibaigus ūminei fazei, yra Weilio liga. Ja sergant sutrinka kepenų ir inkstų funkcijos. Sunkiais atvejais jau ūminėje fazėje ligos eiga tampa žaibinė. Tada staiga iki 40 °C ir daugiau pakyla temperatūra, greitai progresuoja kepenų nepakankamumas, pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas, hemoraginis pneumonitas, širdies aritmija, kolapsas. Sergant sunkia ligos forma, mirštamumas yra didelis (5–40 proc.).
Gelta išsivysto, kai pažeidžiami kepenų kapiliarai, bet nėra kepenų ląstelių nekrozės požymių. Hepatosplenomegalija esti 25 proc. gelta sergančių pacientų. Kartais, pasireiškus geltai, inkstai pažeidžiami minimaliai. Nesant inkstų nepakankamumo, sutrikus tik kepenų funkcijai, mirštama retai.
Ūminiam inkstų nepakankamumui būdinga antrą ligos savaitę sparčiai besivystanti uremija ir oligurija, dažnai su gelta. Dehidratacijos nulemta hipovolemija ir hipotenzija dar labiau pažeidžia inkstus. Išsivysčiusi anurija pablogina ligos prognozę.
Net ir nesant kepenų bei inkstų nepakankamumo požymių, gali išsivystyti sunkus hemoraginis pneumonitas ir ŪRDS. Ūminėje fazėje kosintys ligoniai gali skrepliuoti krauju, auskultacinių požymių gali nebūti.
Širdies nepakankamumas išsivysto retai, tačiau iki penktadalio sunkia forma sergančių ligonių nustatoma aritmija: prieširdžių virpėjimas, prieširdinė ir skilvelinė tachikardija. Kartai įvyksta staigus kardiovaskulinis kolapsas.
Imuninėje fazėje gali išsivystyti uveitas, iritas, iridociklitas, chorioretinitas.
Diagnostika. Specifinių klinikinių požymių, būdingų tik leptospirozei, nėra. Kiekvieną įtariamą ar klinika pasireiškusį atvejį reikia patvirtinti mikrobiologiniais tyrimais.
Ūminėje fazėje, 1–7 ligos dieną, leptospirų galima išskirti iš kraujo, likvoro ir kai kurių audinių. Po 5–7 ligos dienų leptospirų randama šlapime, likvore, parenchiminiuose organuose. Galimas diagnostikos metodas – mikroskopinis kraujo ir šlapimo tyrimas tamsiame lauke, tačiau šis tyrimas nėra ypač jautrus ir specifiškas. Kraujo, šlapimo, likvoro, pilvaplėvės skysčio gali būti sėjama į specifinesterpes,tačiau leptospiros auga lėtai, teigiamas rezultatas gaunamas ne anksčiau kaip po 10 dienų.
Pagrindinis diagnostikos metodas – serologinis tyrimas. Dažniausiai atliekama mikroagliutinacijos reakcija (MAR), naudojant įvairių serogrupių gyvų leptospirų antigenus. Agliutinacijos reakcija stebima mikroskopu tamsiame lauke. Atvejis laikomas serologiškai patvirtintu, kai titras išauga keturis kartus poriniuose serumuose (5–7 ligos dieną ir po 2–3 savaičių). Galimi klaidingai teigiami rezultatai dėl kryžminių reakcijų su antikūnais, susidarančiais sergant sifiliu,grįžtamąja šiltine, Laimo liga, virusiniu hepatitu, ŽIV, legionelioze, autoimuninėmis ligomis. Specifiniamsantikūnams kraujyje nustatyti gali  būti naudojamas ELISA metodas.
Leptospirų DNR nustatyti gali būti atliekama polimerazės grandininė reakcija įvairioje tiriamojoje medžiagoje. Metodas greitas, tačiau jautrumas ir specifiškumas nedideli, taikomas retai.
Atliekant nespecifiniuslaboratoriniustyrimus,jauūminėjefazėjebūdingišlapimopokyčiai: nedidelė proteinurija ir piurija, kartais hematurija, esti hialino ir grūdėtųjų cilindrų. Kraujyje nustatoma neutrofilinėleukocitozė,sunkiaisatvejais–anemija,trombocitopenija. Jei sergama meningitu, likvore nustatoma limfocitinė pleocitozė, paprastai < 500/mm3, baltymo saikingai padaugėja (iki 50–100 mg/ml), gliukozės koncentracija normali. Vystantis geltai, nustatomas padidėjęs bilirubino, daugiausia konjuguoto, kiekis. Jei forma sunki, bilirubino gali padaugėti iki 1 000 μmol/l, serumo transaminazių aktyvumas didėja nestipriai, retai daugiau nei 2 kartus, hipoprotrombinemija išsivysto retai ir atsistato po vitamino K injekcijų. Vystantis ūminiam inkstų nepakankamumui, kraujo serume padidėja šlapalo ir kreatinino koncentracija.
Esant inkstų nepakankamumui ir atliekant inkstų biopsiją nustatomas ūminis intersticinis nefritas, kartais – imuninių kompleksų glomerulonefritas.
Plaučių pažeidimo rentgenologiniai požymiai: mazgelinė ir mazginė, kartais susiliejanti infiltracija.
Diferencinė diagnostika. Leptospirozę reikia įtarti visada, kai sergant staiga sukarščiuojama, o kartu yra mialgija ir stiprus galvos skausmas. Pradžioje dažniausia nustatoma nefrito, virusinio hepatito, meningito, encefalito, neaiškios kilmės karščiavimo, dengės karštligės, gripo ar kitų virusinių ligų diagnozė. Diferencinė diagnostika turėtų apimti riketsiozes, vidurių šiltinę, bruceliozę, grįžtamąją šiltinę, toksoplazmozę, maliariją, geltonąjį drugį, septicemiją, Kavasakio sindromą, toksinio šoko sindromą, hantavirusinę infekciją, ŽIV pirminę infekciją (ūminį retrovirusinį sindromą), legioneliozę. Diferencijuojant nuo virusinių hepatitų prisimintina, kad sergant leptospiroze, skirtingai nei sergant hepatitais, ilgai karščiuojama, parausta junginės, pasireiškia leukocitozė, proteinurija, padidėja kreatinfosfokinazės kiekis ir tik saikingai padidėja transaminazių aktyvumas kraujyje. Atskirti nuo pūlinio bakterinio meningito padeda likvoro tyrimas ir tai, kad sergant leptospiroze kartu esti sunki mialgija ir labai paraudusios junginės, dažnai ir hemoragijos, taip pat epidemiologinė anamnezė ir serologinių tyrimų rezultatai.
Gydymas. Leptospirozė efektyviai išgydoma, antibiotikų paskyrus per pirmąsias 4 ligos dienas. Sunkia forma sergantys ligoniai gydomi penicilinu G (po 2 mln. kas 6 val. į veną), ceftriaksonu(po1,0gkas24val.įveną)arbaamoksicilinu(po0,5–1gįvenąkas6val.).Esant lengvai infekcijos formai skiriama doksiciklino (po 100 mg 2 kartus per parą), ampicilino (po 500–750 mg 4 kartus per parą) arba amoksicilino (po 500 mg 4 kartus per parą). Gydoma 5–7 dienas. Gydyti reikia pradėti įtarus infekciją, nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatų (serologiniai tyrimai informatyvūs tik po pirmos ligos savaitės; kultūroje leptospiros išauginamos per keletą savaičių).
Kaip ir sergant kitomis spirochetų sukeltomis ligomis, pradėjus gydyti penicilinu gali įvykti Jarischo ir Herxheimerio reakcija (staigiai pakyla temperatūra, krinta AKS, vargina silpnumas, išberia ir sustiprėja kiti ligos simptomai). Norint išvengti šių reiškinių galima skirti kortikosteroidų (prednizolono po 30–40 mg per parą) 2–3 dienas, prieš paskiriant pirmąją antibiotikų dozę. Kortikosteroidų neturėtų būti skiriama visada, nes paprastai reiškiniai nesti sunkūs ir per keletą valandų praeina savaime.
Nespecifinės terapijos priemonės (elektrolitų, gliukozės tirpalai, manitolis, laziksas, kartais gliukokortikosteroidai) skiriamos skausmui, karščiavimui, vėmimui, sąmonės sutrikimams, skysčių ir elektrolitų disbalansui, inkstų nepakankamumui, hiperbilirubinemijai, hipotenzijai ir hemoragijoms gydyti. Esant sunkiam ir užsitęsusiam inkstų nepakankamumui, taikoma hemodializė.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Priklausomai nuo aplinkos sąlygų ir žmogaus veiklos, siekiant išvengti leptospirozės, būtina mažinti didelės rizikos ekspoziciją, naudoti apsaugos priemones, skiriama imunizacija ir chemoprofilaktika.
Pagrindinės profilaktikospriemonės – vengti tiesioginio kontakto su galimai užsikrėtusiais gyvuliais ir netiesioginio kontakto su šlapimu užkrėsta žeme ir vandeniu. Viena profilaktikospriemonių – graužikų kontrolės priemonės (stebima graužikų skaitlingumo dinamika, atliekama deratizacija). Asmens apsaugos priemonių rūšys priklauso nuo asmens veiklos. Paprasčiausia dėvėti vandeniui nepralaidžius batus, apsaugos akinius, gumines pirštines, odos pažeidimus dengti vandeniui nepralaidžiais tvarsčiais. Vaikščiojimas basomis – dažnas rizikos veiksnys tropikų zonose.
Daugelyje šalių taikoma gyvulių imunizacija negyvomis vakcinomis, tačiau susidaręs imunitetas esti trumpalaikis, todėl vakcinaciją reikia kasmet kartoti. Be to, nors vakcina apsaugo nuo ligos, neapsaugo nuo infekcijos ir leptospirų kolonizacijos šlapimo takuose, todėl jos įtaka infekcijos šaltiniui ir plitimui nėra ypač reikšminga. Gyvūnams skiepyti naudojama vakcina turi būti pagaminta iš toje vietovėje vyraujančių leptospirų serogrupių.
Žmonių vakcinacija nėra paplitusi. Vakcina, pagaminta iš L. icterohaemorrhagiae ar kitų serogrupių, esant didelei profesinei rizikai skiepijama Prancūzijoje, Japonijoje, Kinijoje, Italijoje, Ispanijoje, Izraelyje ir Kuboje.
Esant neišvengiamai trumpo kontakto su leptospiromis rizikai (kareiviams, laboratorijų darbuotojams), rekomenduojama chemoprofilaktika,skiriantdoksiciklino(200mggerti kartą per savaitę).