Pneumonija (Plaučių uždegimas)
Visuomenėje įgyta pneumonija (VĮP) – tai plaučių uždegimas, kuriuo susergama ne ligoninėje ar
ilgalaikės slaugos namuose. Tai viena iš dažniausiai diagnozuojamų infekcinės kilmės ligų gydytojo
praktikoje. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, šalyje 2012 m. 100 000 gyventojų
užregistruota 3 045,4 pneumonijos atvejo vaikų (iki 17 m. amžiaus) grupėje ir 1 890,38 – suaugusiųjų
(vyresnių nei 18 m.) grupėje.
Sukėlėjai
Pneuminiją sukelia bakterijos, vadinamos tipinėmis sukėlėjomis (dažniausiai Streptococcus pneumoniae),
ir Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, gripo ir adenovirusai –
įprastiniai atipinės pneumonijos sukėlėjai. Infekcija plinta oro lašiniu būdu, o patogenai pažeidžia
apsauginius plaučių mechanizmus, kuriuos gali silpninti keli veiksniai (rūkymas ir alkoholio vartojimas
slopina virpamojo epitelio ciliarinę funkciją, o gydymas gliukokortikoidais – fagocitozę).
Tai paaiškina didesnį sergamumo dažnį tam tikrose asmenų grupėse, pavyzdžiui, rūkančiųjų.
Patogeniniai sukėlėjai inhaliuojami ar aspiruojami į plaučio segmentą ar skiltį. Retais atvejais pneumonijos
priežastis – antrinė bakteriemija iš nutolusio šaltinio, pavyzdžiui, E. coli sukelta šlapimo
takų infekcija ir (ar) bakteriemija. Aspiracinės pneumonijos atveju uždegimo sukėlėjų yra daug dėl patekusio į plaučius nosiaryklės turinio.
Streptococcus pneumoniae. Dažniausias apatinių kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjas (60–75 %)
visose pacientų amžiaus grupėse. Šis mikroorganizmas taip pat gali sukelti ūmų bronchitą. Sergamumo pikas būna žiemą.
Mycoplasma pneumoniae. Būdingos rudeninės epidemijos kas 3–4 metai. Serga paaugliai, jaunesnio
amžiaus suaugusieji, priklausantys dideliems kolektyvams (kartu mokosi, gyvena bendrabutyje ir pan.).
Haemophilus influenzae. Paprastai sukelia bronchopneumoniją tiems, kurie serga lėtine kvėpavimo organų liga.
Virusai. Kvėpavimo takų infekcijas sukelti gali daugelis virusų, tačiau jie retai lemia pneumoniją
ne imunodeficito sąlygomis. Respiraciniai sincitiniai virusai sukelia bronchiolitą, pneumoniją ir
yra svarbi vaikų iki 2 metų amžiaus sergamumo ir mirtingumo priežastis. Gripo, paragripo, tymų
ir adenovirusai taip pat gali sukelti pneumoniją. Dažniau serga vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės.
Vėjaraupių virusai sukelia pneumoniją suaugusiems asmenims.
Legionella pneumophila. Dažnai užteršia blogai prižiūrimus oro kondicionavimo įrenginius. Kyla
protrūkiai, kai į kvėpavimo takus patenka infekuoto vandens aerozolio. Pavieniais atvejais gali
pasitaikyti imunodeficitinės būklės ligoniams ir vyresniems, sergantiems lėtine kvėpavimo organų
liga. Šia liga dažniau sergama rudenį. Dažniau diagnozuojama vyrams.
Chlamydia psittaci. Sukelia ornitozę.
Chlamydia pneumoniae. Būdinga didelio sergamumo ir pavienių atvejų periodų kaita. Užsikrečiama
ugdymo įstaigoje, šeimoje. Infekcija pradedama diagnozuoti jaunesnio mokyklinio amžiaus vaikams,
o 50 metų asmenų grupėje 60 % yra nustatomi buvusios chlamidijų sukeltos pneumonijos požymiai.
Chlamydia trachomatis. Gali būti kūdikių ir mažų vaikų plaučių uždegimo priežastimi.
Coxiella burnetti. Ši riketsija – Q karštinės sukėlėja. Dažniausiai suserga žemės ūkio darbuotojai, užsikrėtę nuo galvijų ir avių.
Staphylococcus aureus. Anksčiau buvę sveiki asmenys serga retai. Gripo epidemijų metu dažnai sukelia virusinę pneumoniją (ypač gripo A).
Klinika
Pneumonija gali būti skirstoma į tipinę ir atipinę, nors dažnai klinikinė raiška yra panaši (1 schema).
Pneumonijos simptomų gausa sukuria jų derinių įvairovę. Ligoniai gali skųstis karščiavimu,
kosuliu, skrepliavimu, dusuliu, padažnėjusiu kvėpavimu, bendru negalavimu, galvos skausmu,
silpnumu, drebuliu, apetito stoka, gausiu prakaitavimu, raumenų skausmu, rigidiškumu, krūtinės
skausmu, nuovargiu, pykinimu, vėmimu, pilvo skausmu. Karščiavimas, dusulys, produktyvus
kosulys, pūlingi skrepliai – dažniausi simptomai. Tipinės pneumonijos atveju įvairūs klinikiniai
plaučių simptomai pasireiškia ūmiai, per 24–48 valandas, o atipinės – įvairūs plaučių simptomai su
ekstrapulmoniniais išsivysto pamažu, per kelias dienas.
Ligos sukėlėjai lemia kosulio pobūdį, gali turėti įtakos galvos skausmo, virškinamojo trakto ir
širdies pažeidimo simptomams atsirasti. Ligonio amžius yra pagrindinis kriterijus, norint atskirti
tipinę ir atipinę pneumoniją. Vaikai ir vyresnio amžiaus pacientai daugiau linkę sirgti tipine pneumonija,
o paaugliams dažniau diagnozuojama atipinė pneumonija. Įsidėmėkite! Vyresnio amžiaus
pacientai gali nekarščiuoti, o klinikiniai pneumonijos požymiai nėra ryškūs.
Diagnostika
Fizinis ištyrimas. Apžiūrėdami ligonį, galime pastebėti paraudusį veidą, pūslelinio bėrimo
požymius, prakaito išpiltą odą, kvėpavimo dažnio ir gylio pokyčius, kvėpavime dalyvaujančius
trapšonkaulinius ir pilvo raumenis, pacientas gali gulėti tik ant šono. Uždegimo židinio plaučiuose
projekcijoje galime nustatyti sustiprėjusį balsinį virpėjimą, paduslėjusį plaučių perkusinį garsą.
Klausymo (auskultavimo) duomenys susiję su ligos faze: I fazė – krepitacija šiek tiek pakitusio
kvėpavimo (susilpnėjusio vezikulinio, šiurkštaus vezikulinio ar bronchovezikulinio) fone, II ir III –
bronchinis kvėpavimas, IV – krepitacija, gali būti girdimi skambūs drėgni karkalai, bronchovezikulinį
kvėpavimą pakeičia iš pradžių šiurkštus vezikulinis, paskui vezikulinis kvėpavimas. Nustatyta, kad
tipine pneumonija sergančius asmenis patikimai dažniau vargina dispnėja ir girdimas bronchinis
kvėpavimas. Įsidėmėkite! Normalūs auskultavimo duomenys nepaneigia pneumonijos diagnozės.
Skystis pleuros ertmėje (dažniausiai dėl Haemophilus influenzae) įtariamas, kai pastebimi asimetriniai
krūtinės ląstos judesiai, girdimas susilpnėjęs arba visai negirdimas vezikulinis alsavimas, nustatomas
paduslėjęs plaučių perkusinis garsas, susilpnėjęs arba visai išnykęs balsinis virpėjimas čiuopiant.
Virš skysčio ribos girdimas bronchovezikulinis ar bronchinis alsavimas, sustiprėjusi bronchofonija.
Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas. Rekomenduojamas diagnozei patvirtinti. Juo galima įvertinti
uždegimo mastą, sunkumą, komplikacijas. Tipinės pneumonijos atveju pastebimas skiltinis ar segmentinis
pritemimas, o abipus išplitę uždegimo infiltratai būdingi atipinei pneumonijai. Pradinės
ligos fazės (iki 24 val.) tyrimas gali būti neinformatyvus. Pneumonijos rentgenografinis vaizdas priklauso nuo ligos sukėlėjų.
Laboratoriniai tyrimai. Kraujo tyrimas. Pneumonijai būdinga leukocitozė, leukocitų „nuokrypis
į kairę“, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Streptokokinės ir mikoplazminės kilmės pneumonijai
būdinga polimorfinė leukocitozė, Staphylococcus aureus – leukopenija, psitakozei – normoleukemija.
Padaugėja C reaktyvaus baltymo.
Skreplių mikroskopinis ir mikrobiologinis tyrimai. Skreplių mikroskopijos būdu nustatomos
gramteigiamos ir gramneigiamos lazdelės kokai, grybeliai, intraląsteliniai mikroorganizmai. Skreplių
pasėlio rezultatai naudojami diagnozei nustatyti, jei neprieštarauja skreplių tepinėlio duomenims.
Kai 1 ml tiriamosios medžiagos išauga 105 bakterijų, jos įvardijamos kaip infekcijos sukėlėjos ir įvertinamas jų jautrumas antibiotikams.
Kraujo pasėliai. Imami tik hospitalizuotiems pacientams, sprendžiant, ar pagrįsta būtų antibiotikų terapija. Teigiami kraujo pasėliai – tik 10 % atvejų.
Imunologiniai tyrimai. Šalčio agliutininai yra nustatomi 50 % ligonių, sergančių mikoplazminės
kilmės pneumonija. Antikūnų titrai leidžia patvirtinti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pisttaci,
Legionella pneumophilla ar Coxiella burnetti sukėlėjus. Sreptococcus pneumoniae plaučių uždegimo
atveju pneumokokinis antigenas aptinkamas beveik visuose kūno skysčiuose. Padidėję antikūnų titrai leidžia retrospektyviai diagnozuoti Mycoplasma pneumoniae ir patvirtinti legionierių ligos bei psitakozės diagnozę. Antigeno tyrimas šlapime parankus ankstyvai legionierių ligos diagnozei.
Diferencinė diagnostika
VĮP reikia atskirti: a) nuo kitų infekcinės kilmės plaučių ligų: hospitalinės pneumonijos, virusinės
ar grybelinės pneumonijos (Pneumocystis jiroveci), tuberkuliozės, poobstrukcinės pneumonijos,
septinės embolizacijos dėl dešiniosios širdies pusės endokardito; b) nuo neinfekcinių plaučių ligų:
naviko, svetimkūnio kvėpavimo takuose, plaučių infarkto, sisteminių jungiamojo audinio ligų,
spindulinio gydymo sukelto plaučių pažeidimo, cheminio pneumonito, aspiracinio pneumonito.
Gydymas
Pradinis gydymo etapas priklauso nuo fizinio ištyrimo, laboratorinių tyrimų ir paciento būklės, t. y.
amžiaus, lėtinių ligų (lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, lėtinio širdies nepakankamumo, lėtinio inkstų
funkcijos nepakankamumo, asplenizmo, cukrinio diabeto, onkologinių ligų, lėtinių neurologinių
ligų, lėtinių kepenų ligų), rūkymo įpročių, alkoholizmo, ligos anamnezės. Prieš pradedant gydymą,
svarbu tinkamai įvertinti sergančiojo būklės sunkumą ir pasirinkti gydymo aplinką, t. y.
jei bendra balų suma yra mažesnė nei 70, ligonis gydomas ambulatoriškai, 70–90 – taikoma trumpa
įvadinė antibiotikų terapija stacionare, o vėliau pereinama prie ambulatorinio gydymo režimo, per
90 – būtina guldyti į ligoninę. Žinoma, tai tik rekomendacinio pobūdžio pasiūlymas, kiekvienu
konkrečiu atveju sprendžia šeimos gydytojas, įvertinęs gretutinę lėtinę patologiją ir kitus anksčiau
nenurodytus paciento būklei įtakos turinčius veiksnius. Dažniausiai hospitalizuojami vyresnio
amžiaus pacientai, sergantys LOPL, lėtiniu bronchitu. Didžiausias sergamumas ir mirtingumas dėl
VĮP fiksuojamas vyresnio amžiaus pacientų pogrupyje.
Specifinis gydymas
Pradedamas nedelsiant, nelaukiant mikrobiologinio tyrimo
rezultatų. Įprastu atveju antibiotikai pneumonijai gydyti pasirenkami empiriškai. Labiausiai tikėtinas
sukėlėjas Streptococcus pneumoniae, todėl skiriami plataus spektro amoksicilinas ir ampicilinas. Jei
yra įtarimų dėl galimos atipinės pneumonijos kilmės, skiriamas eritromicinas. Jei pacientas alergiškas,
taip pat galime pasirinkti eritromiciną. Intraveninė antibiotikų terapija pradedama, jei yra pagrindo
manyti, kad plaučių uždegimo sukėlėjas – Haemophilus influenzae. Vėliau, jei nustatomas etiologinis
infekcijos veiksnys, vaistai gali būti keičiami į siauresnio veikimo spektro antibiotiką.
Palaikomasis gydymas. Deguonies terapija pagal poreikį, gausus skysčių vartojimas, NPUV skausmui ir karščiavimui slopinti, fizioterapija.
Atsakas į gydymą antibiotikais yra greitas, tačiau plaučių uždegimo sukelti rentgenografiniai
pokyčiai išnyksta tik per kelias savaites. Galimos šios neefektyvaus gydymo priežastys: netinkamas
antibiotikas, skirto gydymo režimo nesilaikymas, mišri infekcija, bronchų obstrukcija (pvz., dėl kvėpavimo takų karcinomos ar svetimkūnio), neinfekcinės kilmės plaučių uždegimas (pvz., lipoidinė pneumonija, alveolinė karcinoma, radiacinis pneumonitas).
Profilaktika
Rekomenduojama pneumokokine vakcina skiepyti suaugusiuosius, kuriems pašalinta blužnis,
sergančius cukriniu diabetu, varginamus širdies ir plaučių (kardiopulmoninio) nepakankamumo
ar vyresnius nei 65 metų.
Komplikacijos
Skystis pleuros ertmėje. Beveik 40 % iš susirgusiųjų VĮP rentgeno tyrimu nustatomas skystis
pleuros ertmėje. Atliekama pleuros punkcija ir drenavimas.
Plaučių abscesas. Ligos eigai būdingas svyruojantis karščiavimas. Gydomas intraveniniais antibiotikais.
Kartais būtinas intervencinis plaučių pūlinio gydymas. Taikoma transbronchinė kateterizacija, perkutaninis drenavimas, operacija.
Pneumotoraksas. Susijęs su Staphyloccus aureus infekcija. Taikomas pleuros ertmės drenavimas
ir aktyvus siurbimas.Empiema. Gydoma drenavimu ir pailgintu antibiotikų kursu.
Parenchimos fibrozė (užsitęsęs neinfekcinis uždegimas alveolėse ir tolesnė fibrozė) – reta komplikacija,
gydoma peroraliniais kortikosteroidais.
Pasikartojanti VĮP. Jei plaučių uždegimas pasikartoja nepraėjus dvejiems metams toje pačioje
vietoje, reikėtų įtarti naviko ar svetimkūnio sukeltą obstrukciją. Jei minėtu laikotarpiu susergama
kitos lokalizacijos pneumonija, reikėtų ištirti dėl imunodeficitinę būklę sukėlusios ligos ar atmesti
bronchektazinės ligos diagnozę KT.
Med. dr. S. Varvuolytė