Nutukimas yra tokia organizmo būklė, kai susikaupęs riebalinio audinio perteklius neigiamai veikia sveikatą – didina sergamumo ir mirtingumo riziką. Antsvoris nustatomas, kai KMI yra ≥25 kg/m2, o nutukimas – kai KMI yra ≥30 kg/m2

Nutukimas yra viena iš labiausiai paplitusių, be to, nelengvai gydomų būklių. Nutukimas yra glaudžiai susijęs su didesne rizika susirgti diabetu, koronarine širdies liga, hipertenzija, osteoartritu, kai kuriomis onkologinėmis ir kitomis ligomis. Šiuo metu daug žinoma apie nutukimo priežastis, jo poveikį sveikatai, tačiau nutukimo prevencija ir gydymas nedaug pažengę.
Epidemiologija
Antsvoris ir nutukimas yra viena didžiausių šio amžiaus problemų. Nutukimo paplitimas nuolat didėja, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) apie 65 % gyventojų turi antsvorio, 30,4 % yra nutukę.
Europoje antsvoris ir nutukimas taip pat pasiekė epidemijos lygį. Daugeliui europiečių atrodo, kad nutukimas – tai amerikiečių problema, Europos gyventojams kol kas neaktuali. Tačiau, anot Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), daugiau nei pusė daugelio Europos šalių suaugusių gyventojų turi antsvorio, ketvirtadalis yra nutukę. Vokietija, Graikija, Kipras, Suomija, Čekija, Malta ir Slovakija
pagal nutukusių ir turinčių antsvorio žmonių skaičių lenkia JAV. Graikijoje nutukusių moterų yra apie 38 %, Vokietijoje net 75 % vyresnių nei 25 metų vyrų patenka į turinčių antsvorio ar nutukusių kategoriją. Lietuvoje 2002 m. bendroje populiacijoje nutukimo paplitimas buvo 16 %, antsvorio – 49,1 %. Nuo 1994 m. didėjo abu rodikliai, tačiau antsvorio turinčių moterų sumažėjo. Nutukimo ir
antsvorio paplitimas didėjo, didėjant amžiui. Nutukimas mažiau paplitęs tarp išsilavinusių moterų, tačiau tarp išsilavinusių vyrų pasitaiko dažniau nei tarp turinčių mažesnį išsilavinimą. Daugiau nutukusių moterų gyvena kaimo vietovėse nei mieste.
Etiologija
Iki šiol buvo manoma, kad nutukimas yra nejudraus gyvenimo būdo ir per didelio kalorijų kiekio vartojimo padarinys. Nors šie faktoriai yra neabejotinai svarbūs, genetika nutukimui taip pat daro įtaką. Nustatyta, kad net 40–70 % nutukimo atvejų yra nulemti genetinių faktorių.
Šiuo metu nustatyti kai kurių nutukimo tipų genetiniai determinantai. Atrasti penki genai, reguliuojantys pelių sotumo jausmą. Kiekvieno iš jų mutacija pasireiškia nutukimu ir kiekvienas iš tų genų turi atitikmenį žmogaus organizme. Daug genų, turinčių įtakos nutukimui, dar tik tyrinėjami.
Manoma, kad tik nedidelis skaičius (4–5 %) nutukimo atvejų yra vieno geno mutacijos padarinys. Daugeliu atvejų nutukimą lemia genų, aplinkos faktorių ir gyvenimo būdo bei elgsenos sąveika.
Diagnostika
Dažniausiai nutukimui nustatyti pakanka fizinio ištyrimo, t. y. apskaičiuoti kūno masės indeksą (KMI). KMI glaudžiai susijęs su padidėjusiu riebalinio audinio kiekiu. Jis apskaičiuojamas kūno masę (kg) dalijant iš ūgio (m), pakelto kvadratu (KMI = kūno svoris (kg) : ūgis² (m²).
Šiuo metu kūno sandarai vertinti naudojami ir labai paprasti tyrimo metodai, tokie kaip antropometrija, ir šiuolaikiniai, pažangūs instrumentiniai metodai (pvz., dvisrautė radioabsorpciometrija).
Pagrindiniai kūno sandaros tyrimo metodai yra šie:
1. Antropometrija
2. Kūno tankio ir tūrio matavimai: povandeninis svėrimas (hidrodensitometrija) ir oro poslinkio pletizmografija
3. Atskiedimo metodai (viso kūno vanduo, ekstraląstelinis vanduo, intraląstelinis vanduo)
4. Bioelektrinės varžos analizė ir bioelektrinės varžos spektroskopija
5. Dvisrautė radioabsorbciometrija (angl. dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)
6. Kompiuterinė tomografija (KT), kiekybinė kompiuterinė tomografija (KKT)
7. Magnetinio branduolinio rezonanso metodas (MBR)
Kūno sandaros ištyrimas DXA metodu leidžia tiksliau įvertinti ne tik bendrą kūno svorį, bet ir atskirai pamatuoti raumenų, kaulų bei riebalų masę, riebalinės masės pasiskirstymą (ginoidinio, androidinio tipo nutukimas), įvertinti visceralinių ir poodinių riebalų sankaupų masę. 

Pasaulio sveikatos organizacija, pateikdama mitybos būklės klasifikaciją pagal kūno masės indeksą, nurodo ir rizikos, susijusios su nutukimo laipsniu, tikimybę (1 lentelė). Ši riba dažniausiai nustatoma, kai kūno masės indeksas viršija 25 kg/m2 ir atsiranda su nutukimu susijusių ligų rizika, mažėja gyvenimo trukmė.
Be kūno masės indekso, svarbūs ir kiti faktoriai. Androidinis nutukimas (vyriško tipo arba abdominalinis) yra pavojingesnis ir kelia didesnę riziką sveikatai nei moteriško tipo (arba klubų ir sėdmenų srities) nutukimas. Nutukę pacientai su padidėjusia liemens apimtimi (>102 cm vyrams, >88 cm moterims) labiau linkę sirgti cukriniu diabetu, infarktu, koronarine širdies liga.
Liemens apimtis matuojama uždėjus matavimo juostą horizontalioje plokštumoje aplink pilvą klubakaulio skiauterės aukštyje, įsitikinus, kad juosta gerai prigludusi, bet nespaudžia odos ir yra lygiagreti grindims. Matuojama normalaus iškvėpimo pabaigoje.

Nutukimo padariniai
Nutukimas yra susijęs su reikšmingu sergamumo ir mirtingumo padidėjimu. Nutukimas yra daugelio ligų rizikos faktorius:
▶▶ koronarinės širdies ligos;
▶▶ antrojo tipo cukrinio diabeto (CD);
▶▶ onkologinių ligų (endometro, kiaušidžių, storosios žarnos);
▶▶ hipertenzijos (padidėjusio kraujospūdžio);

▶▶ dislipidemijos (hipercholesterolemijos, hipertrigliceridemijos);
▶▶ miokardo infarkto;
▶▶ kepenų, tulžies pūslės ligų;
▶▶ miego apnėjos, kvėpavimo sutrikimų;
▶▶ osteoatrozės;
▶▶ ginekologinių ligų (mėnesinių sutrikimų, nevaisingumo).
Apie 60 % nutukusių JAV gyventojų serga ir metaboliniu sindromu. Geraldas Reavenas 1988 m. pirmasis pasiūlė atsparumo insulinui sindromo terminą, kurio svarbiausi požymiai yra nutukimas, dislipidemija, hipertenzija, sutrikęs gliukozės toleravimas ir hiperinsulinemija. Nutukimas yra ne tik dažniausias sindromo požymis, bet ir vienas svarbiausių priežastinių metabolinio sindromo
veiksnių, skatinančių tolesnę ligos eigą.
Ištyrimas
Anamnezė: kokiame amžiuje prasidėjo, šeiminė anamnezė, valgymo ir fizinio aktyvumo įpročiai, rūkymas, alkoholio vartojimas, ankstesni bandymai mesti svorį, psichosocialiniai faktoriai (depresija, valgymo sutrikimai).
Mažiau nei 1 % nutukimo priežasčių yra antrinės, pvz., hipotiroidizmas, Kušingo sindromas. Jas įtarus, diagnozei patvirtinti atliekami hormoniniai tyrimai – TTH (skydliaukę stimuliuojantis hormonas), deksametazono supresijos testas. Visi nutukę pacientai turi būti tiriami dėl nutukimo padarinių – metabolinio sindromo. Matuojama liemens apimtis, arterinis kraujospūdis, atliekami kraujo biocheminiai tyrimai: gliukozės koncentracija kraujyje, glikuotas hemoglobinas (HbA1c), kepenų fermentai, skydliaukės hormonai, lipidograma.
Gydymas
Laikantis įprastų dietų, tik 20 % pacientų pavyksta numesti 9 kg ir išlaikyti svorį 2 metus. 5 % pacientų išlaiko numestą 18 kg svorį. Vidutiniškai numetama apie 7 % svorio. Rūpestinga pacientų atranka pagerina sėkmingo gydymo tikimybę, išvengiama paciento ir gydytojo nepasitenkinimo.
Tik pakankamai motyvuoti pacientai turėtų būti įtraukiami į gydymo programas.
Sėkmingiausios svorio metimo programos apima hipokalorines dietas, mitybos įpročių keitimą, fizinio aktyvumo didinimą, socialinį palaikymą. Pagrindinis tikslas – išlaikyti numestą svorį.
Mitybos principai norintiems numesti svorio yra tokie pat kaip ir sveikiems žmonėms: rekomenduojama dieta, tai yra valgyti mažiau riebalų, angliavandenių, daugiau skaidulų turinčių maisto produktų; riboti alkoholį, sacharozę. Dietos, siūlančios riboti tik angliavandenius, nėra pranašesnės.
Koreguojant mitybos įpročius, pacientai mokomi planuoti ir kontroliuoti suvalgomą maistą.
Rekomenduojama rašyti dienoraštį, kuriame atsispindėtų valgymo įpročių pokyčiai. Nagrinėjant dienoraštį kartu su šeimos gydytoju ar dietologu, galima rasti, kas išprovokuoja nukrypti nuo dietos, mokytis tokias situacijas kontroliuoti ar jų išvengti.
Patarti numesti svorio nepakanka. Nepakanka konstatuoti, kad pacientas turi antsvorio ar jam reikia numesti kelis kilogramus. Pacientui reikia pagalbos metant svorį. Kai kuriems tai pavyksta, tačiau daugumai – ne, nes trūksta įgūdžių sukurti ir palaikyti energinį deficitą.
Auksinis standartas padedant numesti svorio yra elgsenos terapija, skatinanti didinti fizinį aktyvumą ir mažinti maisto kaloringumą bent 6 mėn., individualūs ar grupiniai užsiėmimai, vedami kvalifikuoto sveikatos specialisto.
Gydymas vaistais
Klinikinės Nacionalinio sveikatos instituto gairės gydyti nutukimą vaistais rekomenduoja tuomet, kai KMI yra ≥30 kg/m2 arba ≥27 kg/m2 gretutinės ligos atveju: II tipo CD, hipertenzijos, širdies ligos, miego apnėjos, dislipidemijos.
Pradėjus nutukimą gydyti vaistais, kai KMI yra ≥30 kg/m2, manoma, kad nauda viršija galimą vaistų žalą. Mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligos rizika labai padidėja, kai KMI yra ≥25 kg/m2.

Tiems pacientams, kuriems vien dieta ir fiziniu aktyvumu nepasisekė sumažinti svorio ar išlaikyti netekto svorio rezultato, taip pat galima rekomenduoti vaistus.
Šiuo metu rinkoje nėra didelio vaistų pasirinkimo nutukimui gydyti.
Sibutraminas – selektyvus CNS noradrenalino, serotonino, dopamino reabsorbcijos inhibitorius.
Pacientai jaučiasi pasisotinę nuo mažesnio maisto kiekio. Dėl klinikiniame tyrime išaiškėjusio neigiamo sibutramino poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai (didino miokardo infarkto riziką) sibutraminas nuo 2010 m. nebetiekiamas į vaistines, rekomenduojama nutraukti jo vartojimą.
Į JAV vaistų ir maisto kontrolės administracijos (angl. Food and Drug Administration, FDA) šiuo metu patvirtintų vaistų sąrašą įeina orlistatas (Xenical), leidžiamas paaugliams ir suaugusiesiems, lorkaserinas (Belviq), fentermino ir pailginto atpalaidavimo topiramato derinys (Qsymia), kurie yra patvirtinti naudoti tik suaugusiesiems.
Orlistatas (Xenical) veikia virškinamajame trakte inhibuodamas fermentą lipazę, todėl sumažėja riebalų absorbcija. Rekomenduojama vartoti po 120 mg tris kartus per dieną, valgio metu. Patartina valgyti kuo daugiau vaisių bei daržovių, riboti riebalų kiekį (turėtų sudaryti 30 % bendro kalorijų kiekio). Šalutinis poveikis: viduriavimas, pilvo pūtimas, žarnų spazmai, riebaluose tirpių vitaminų
trūkumas (apsvarstyti multivitaminų skyrimą). Dėl viduriavimo gali neveikti peroralinė kontracepcija.
Sergančius CD ir vaistus nuo diabeto vartojančius pacientus reikėtų atidžiai stebėti dėl galimo glikemijos svyravimo. Atsitiktinės atrankos klinikinių tyrimų, trukusių ilgiau nei dvejus metus, rezultatai parodė, kad orlistatas sumažina svorį 2–4 kg daugiau nei placebas.
Potencialių nutukimą mažinančių vaistų sąrašas gerokai pailgėjo pagausėjus žinioms apie nutukimo patogenezę, atsiradus išsamesniam supratimui apie valgymo ir sotumo ciklo neuroreguliavimą.
Operacinis gydymas
Operacinį nutukimo gydymą PSO ekspertai rekomenduoja sveikiems žmonėms, kurių KMI yra >40 kg/m2, sergantiems gretutinėmis ligomis, kurių KMI yra >35 kg/m2. Pagrindinės operacijos yra dvi: skrandžio apjuosimas reguliuojamąja juosta; skrandžio bei plonosios žarnos apylankos operacija.
Kai KMI yra 30–35 kg/m2, rekomenduojama skrandžio apjuosimo operacija. Operacijos metu skrandžio viršutinė dalis apjuosiama specialia juosta (žiedu), todėl skrandis šioje vietoje susiaurėja. Maistas, patekęs į skrandį, negali greitai praeiti per žiedo susiaurėjimą ir kaupiasi virš jo esančioje skrandžio dalyje, užpildo ją ir ištempia sieneles. Tai yra pagrindinis sotumo mechanizmo principas – skrandžio užpildymas maistu iki sienelių išsitempimo. Ši operacija yra pati fiziologiškiausia iš visų nutukimą gydančių (vadinamųjų bariatrinių) operacijų, mažiausia komplikacijų (siūlių ir anastomozių nelaikymo, žaizdų infekcijos) tikimybė, bet svoris po jos mažėja ne taip žymiai kaip po skrandžio bei plonosios žarnos apylankos operacijos.
Kiekvienam pacientui žiedas susiaurinamas individualiai, per odą į specialų poodyje įsiūtą rezervuarą įduriant ploną adatą ir suleidžiant tam tikrą skysčio kiekį. Tai neskausminga 15 minučių procedūra. Po operacijos ją tenka atlikti 2–3 kartus, kol galutinai parenkamas pacientui tinkamas žiedo skersmuo. Tik tinkamas pooperacinis reguliavimas gali užtikrinti gerą svorio mažėjimą.
Antroji – skrandžio ir plonosios žarnos apylankos – operacija pagrįsta trumpos žarnos, arba malabsorbcijos, principu. Lietuvoje pirmoji tokia operacija atlikta 2005 m. Po jos suvalgytas maistas nėra pasisavinamas, nes trūksta žarnos ilgio jam suvirškinti ir rezorbuotis – dalis virškinimo organų (skrandis ir dvylikapirštė žarna) nefunkcionuoja, t. y. per juos maistas neina, o per dalį plonosios
žarnos einantis maistas nevirškinamas, nes čia nėra virškinimo sulčių. Po šios operacijos komplikacijų tikimybė yra 40 %: galimas peritonitas, siūlių ir anastomozių nelaikymas, žaizdų infekcijos, tromboembolija, pilvo sienos išvarža. Maistui neinant per dvylikapirštę žarną, organizmui pradeda trūkti tam tikrų medžiagų – geležies, kalcio, grupės B vitaminų ir folio rūgšties. Jų reikia vartoti papildomai ir 1–2 kartus per metus tikrintis koncentraciją kraujyje.

Dr. V. Strazdienė