Nenormalus kraujavimas nereguliarios menstruacijos ypač dažnos jų atsiradimo (menarche) periodu ir perimenopauziniu periodu. Kraujavimas iš makšties yra nenormalus, jei jis vyksta netinkamu laiku (prieš menarche ar po menopauzės) arba jo trukmė ir dažnis skiriasi nuo įprastinio. Spontaniniai persileidimai, nėštumo komplikacijos ir kraujavimas dėl gimdos miomų ar kitų patologinių procesų gimdoje lemia maždaug 25 proc. visų kraujavimo iš makšties atvejų. Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos – tai klaidinantis, nespecifinis diagnosti nis terminas. Jis apibrėžiamas kaip kraujavimas, kurį sukelia ne struktūrinės ar sisteminės ligos. Todėl ši diagnozė gali būti nustatoma tik atmetimo būdu. Šis kraujavimas beveik visuomet susijęs su neovuliaciniais ciklais. Kaupiantis žinioms apie neuroendokrininius menstruacinio ciklo pagrindus, diagnozė ir gydymas gali tapti specifiškesniais (žr. rekomenduojamą literatūrą). Norėdamas suprasti ir diagnozuoti įvairias nereguliarių menstruacijų prie žastis, gydytojas turi gerai išmanyti normalią fiziologiją (20–1 pav.). Nors anam nezė yra svarbi, ji retai nurodo diagnozę ir tik padeda nustatyti kraujavimo kilmę. Siekiant nustatyti teisingą diagnozę, daugeliui pacientų reikia hormo ninių ir citologinių tyrimų. 

Neovuliacinis kraujavimas 

Endometro kraujavimo hormoniniai mechanizmai – tai kraujavimas, nutraukus estrogenų vartojimą, kraujavimas, staigiai padidėjus estrogenų lygiui, kraujavi mas, nutraukus progesteronų vartojimą ir kraujavimas, staigiai padidėjus proges terono lygiui. Neovuliacinis, su hormonų sutrikimais susijęs kraujavimas yra dažniausias. Šią disfunkcinio kraujavimo iš gimdos formą sukelia staigus estro genų koncentracijos sumažėjimas ar padidėjimas dėl policistinių kiaušidžių sin dromo (PKS). Kraujavimas, nutraukus estrogenų vartojimą. Esant šiam kraujavimui, endometras proliferuoja ir išlieka stabilus, kol estrogenų lygiai išlieka virš tam tikros slenkstinės ribos. Kai estrogenų lygiai nukrinta žemiau šios slenkstinės vertės, prasideda kraujavimas. Kai nėra progesterono, endometras nėra sekreci nėje fazėje, todėl kraujavimas dažnai yra ilgalaikis ir gausus. Tokio tipo krauja vimas dažnai pasitaiko paauglystėje ir klimakteriniu periodu. Kraujavimas, staigiai padidėjus estrogenų lygiui. Šio tipo kraujavimas skirs tomas į dvi kategorijas. Pirmoji susijusi su žemais, bet pastoviais estrogenų lygiais (netoli slenkstinių verčių), todėl endometras degeneruoja atskirais plotais ir ste bimas tepimas. Tokio tipo estrogenų lygio padidėjimo kraujavimas stebimas, mažomis dozėmis vartojant geriamuosius kontraceptikus ir PKS metu. Antroji šio kraujavimo tipo kategorija atsiranda, kai pradiniai estrogenų lygiai yra žymiai aukštesni už slenkstinius. Dėl to endometras proliferuoja ir tampa hiperplastiškas. Kai kurie endometro plotai išauga per dideli, kad paklustų su krauju patenkančių hormonų reguliavimui, dėl to atskiri endometro plotai degeneruoja ir atsiranda nereguliarus, ilgalaikis kraujavimas. Kraujavimas, nutraukus progesteronų vartojimą. Kaip ir PKS atvejais, šio tipo kraujavimas atsiranda dėl estrogenų poveikio tik išvešėjus endometrui. Kai gydymas estrogenais tęsiamas, o progesteronai nutraukiami, atsiranda kraujavi mas. Šio tipo kraujavimas pasitaiko, kai skiriamos progesterono injekcijos į raumenis arba geriamas medroksiprogesterono acetatas (Provera), tiriant endo geninius estrogenus. Kraujavimas, staigiai padidėjus progesteronų koncentracijai. Ši krauja vimo forma atsiranda paskyrus didelę progestinų dozę. 

Disfunkcinis ovuliacinis kraujavimas 

Disfunkcinį ovuliacinį kraujavimą galima įtarti remiantis anamneze ir patvir tinti paprastais tyrimais (20–1 lentelė). Ovuliacinis kraujavimas paprastai susijęs su reguliaria ciklų trukme, kartais ovuliaciniais skausmais (mittelschmerz), priešmenstruaciniais simptomais (pvz., krūtų skausmu, pilvo pūtimu, svorio priaugimu, nuotaikos pakitimais) ir bifazine bazine kūno temperatūra. Neovu liacinis kraujavimas sukelia nereguliarų kraujavimą, kai kraujavimas nėra susijęs su jokiais subjektyviais simptomais iki tol ar kraujuojant. Bazinė kūno tempe ratūra yra monofazinė. 

Kraujavimo pobūdis 

Tam tikro kraujavimo pobūdžio atpažinimas – tai dar vienas būdas diagnozuoti nenormalius kraujavimus iš makšties (20–2 lentelė). Menoragiją arba hiperme norėją (pernelyg gausų menstruacinį kraujavimą, > 60−80 ml) dažnai sukelia vietinės ginekologinės ligos (pvz., miomos, vėžys, salpingitas, polipai). Jis taip pat susijęs su intrauterinių kontraceptinių priemonių (IUKP) vartojimu. Metroragiją (tepimas tarp menstruacijų, kai menstruacijos yra normalios) taip pat dažnai sukelia vietinės ginekologinės ligos. Ji dažnai susijusi su gydymu egzogeniniais estrogenais. Menometroragija – tai kraujavimas, kurio gausumas ir dažnumas nėra prognozuojami. Ją gali sukelti vietiniai pažeidimai, ankstyvo nėštumo komplikacijos ar endokrininiai sutrikimai (pvz., disfunkcinis kraujavimas). Polimenoragija – tai pernelyg dažnas ciklinis kraujavimas, atsirandantis kas 21 dieną ar dažniau. Šio tipo kraujavimas dažniausiai yra neovuliacinių ciklų pasekmė. 

Pacientės 

Iki menarche būdingi brendimo požymiai paprastai prasideda sulaukus maždaug 8 metų (20–2 paveikslas). Atsiranda krūtų pakilimai, pradeda augti gaktos plaukai, padidėja krūtys, pradeda augti pažastų plaukai ir galiausiai pagreitėja augimas. Menstruacijos paprastai atsiranda po augimo šuolio. Maždaug 6 mėne siai iki menstruacijų atsiranda fiziologinė leukorėja. Pirmaisiais metais po menarche, 55 proc. ciklų yra neovuliacinių, per 8 metus po menarche šis pro centas staiga nukrinta iki 7 proc. Paprastai pirmiesiems 10 menstruacinių ciklų įvykti reikia 15 mėnesių. Tai reiškia, kad prasidėjus menstruacijoms, jų regulia rumas nėra įprastas dalykas. Vidutinis mergaičių menarche laikas yra 12 metų. 20–3 lentelėje parodytos normalių menstruacijų savybės. Jeigu kraujavimas atsiranda jaunesnėms nei 9 ar 10 metų, jis yra nenormalus, reikėtų įtarti vietinę patologiją, taip pat antinks čių ar kiaušidžių navikus. Kadangi kai kurios paauglės nenoriai atsakinėja į klausimus apie menstruacijas, gydytojui visuomet svarbu užduoti šiuos klausimus: Kada atsirado menstruacijos? Kaip dažnai vyksta menstruacijos? Kada buvo paskutinės menstruacijos? Ar su menstruacijomis susijęs skausmas? Ar turite lytinių santykių? Ar naudojatės kokiomis nors apsisaugojimo priemonėmis? Šiuos klausimus reikia užduoti ne grasinamai, o kad pacientė jaustųsi laisvai ir suprastų, jog gydytojas nori ją išklausyti. Panašiai ir užduodamas klausimus apie lytinį aktyvumą, gydytojas turi išlikti neteisiančiu (nešališku). Paauglę reikėtų nuraminti, kad bet kokie tokio pobūdžio klausimai liks konfidencialūs, tarp paciento ir gydytojo. Paauglių ciklai paprastai yra įvairaus ilgio. Neovuliaciniai ciklai gali būti ir ilgi, ir trumpi, taip pat trumpa folikulinė ir geltonkūnio fazės. Nepakankamo svorio mergaičių, taip pat paauglių, kurios laikosi liekninamųjų dietų bei spor tininkių, kurių kūno masė normali, bet riebalų atsargos menkos, menarche gali būti vėlyva. Menarche dažnai būna šeiminio pobūdžio; mergaičių menstruacijos dažnai prasideda maždaug tokio paties amžiaus, kaip motinų ir vyresnių seserų. Keletas reikšmingų su amžiumi susijusių būklių gali sukelti nenormalų krau javimą iš makšties. Vaikams kraujavimą gali sukelti į makštį įkištas svetimkūnis. Paauglystėje amenorėja, dismenorėja ir nenormalus kraujavimas iš gimdos yra dažnas, ištinkantis apie 75 proc. paauglių. Gali būti ir pirminė, ir antrinė amenorėja. Jei dubens anatomija ir kiaušidžių funkcijos yra normalios, disme norėja yra pirminė. Antrinę dismenorėją sukelia dubens organų ar hormoninė patologija. Paauglėms neovuliaciniai ciklai yra beveik visų disfunkcinio krauja vimo iš gimdos ir 90 proc. nenormalaus kraujavimo iš gimdos atvejų priežastis. Vaisingame amžiuje gali būti disfunkcinis kraujavimas iš gimdos, nėštumo komplikacijų sukeliamas kraujavimas, navikai ir miomos (20–4 lentelė). Bet kurio amžiaus menstruacijas turinti moteris gali kraujuoti dėl nėštumo kom plikacijų. Neovuliaciniai estrogenų nutraukimo kraujavimai – dažniausia nere guliarių menstruacijų priežastis vaisingo ir perimenopauzinio amžiaus moterims, lemianti 40 proc. menstruacijų sutrikimų perimenopauziniu laikotarpiu. Kitos retesnės nenormalaus kraujavimo iš makšties perimenopauziniu laiko tarpiu priežastys – tai organiniai pažeidimai (gimdos kaklelio, makšties ir endo metro navikai bei uždegiminės ligos), konstitucinės ligos (hipotireozė, hipertireozė, Kušingo liga, kepenų cirozė, trombocitopenija) ir kai kurie vaistai (20–5 lentelė). Moterims po menopauzės kraujavimą gali sukelti endometro arba gimdos kakle lio vėžys. 

Simptomų pobūdis 

Ilgalaikis nereguliarus ir gausus kraujavimas gali atsirasti nutraukus estrogenų vartojimą ar staigiai padidėjus estrogenų koncentracijai. Kraujavimas gali būti tepliojimo pobūdžio (slenkstinis koncentracijos pakilimo kraujavimas). Neovu liaciniai kraujavimai paprastai yra netikėti ir neskausmingi. Neovuliaciniai ciklai gali sukelti polimenoragiją. Esant ovuliaciniams menstruacijų sutrikimams, gali būti trumpa geltonkūnio fazė, tokiu atveju menstruaciniai ciklai gali būti įvai raus ilgio, o kraujavimas – gausus. Pacientės, turinčios šių problemų, taip pat gali skųstis ikimenstruaciniu kraujavimu ar tepimu. Menoragijos priežastis gali būti navikai, miomos, vėžys, polipai, salpingitas ir intrauterinės kontraceptinės priemonės. Endometriozė (žr. 21 skyrių), salpingitas ir vėžys taip pat gali sukelti minimalų kraujavimą; šias ligas reikėtų įtarti, jei yra pūlingų išskyrų. Vaisingame amžiuje nenormalus kraujavimas iš makšties dažnai atskleidžia nėštumo komplikacijas. Pacientė gali pasisakyti turėjusi lytinių santykių be tinkamų apsisaugojimo priemonių. Be to, gali būti kitų nėštumo požymių, tokių kaip menstruacijų nebuvimas, rytinis pykinimas ir krūtų jautrumas. Šioms paci entėms kraujavimą iš gimdos pradžioje sukelia endometro atsidalijimas, todėl labiau būdingas tepliojimas, o ne amenorėja. Ryškus kraujavimas gali būti matomas arba slaptas. Ektopinį nėštumą rodo gimdos prieduose ar šalia jų čiuopiamas darinys nėščiai moteriai, kurios gimda normalaus dydžio ar tik truputį padidėjusi. Slaptas kraujavimas į dubens ertmę dėl plyšusio ektopinio nėštumo gali būti su ar be kraujavimo iš makšties. Šią diagnozę reikia įtarti, jei pacientei yra amenorėja, dubens ar pilvo pilnumas, pilvo skausmas (ypač vienpusis ar persiduodantis į petį), tenezmai ir dažnas šlapinimasis arba neatidėliotinas noras šlapintis. Karščiavimas, pilvaplėvės dir ginimo reiškiniai, pūlingos išskyros iš makšties ir skausmas gali būti stebimi pacientėms su ektopiniu nėštumu ar salpingitu. Gausų kraujavimą iš makšties dažniausiai sukelia nėštumo komplikaci jos, rečiau − vietinės ginekologinės ligos ar disfunkcinis kraujavimas. Šviesiai raudonos spalvos kraujas su krešuliais rodo smarkų nemenstruacinį kraujavimą. Tamsesnis kraujo atspalvis rodo lėtesnį kraujavimą dėl gimdos kaklelio ar makš ties sekrecijos. Nereguliarų kraujavimą nėštumo metu gali sukelti placentos atsiskyrimas ar embriono atsiskyrimas nuo priedų, tačiau reikia atmesti pikty bines gimdos kaklelio erozijas, polipus ir vietinius makšties pažeidimus. Menoragiją brendimo laikotarpiu dažniausiai sukelia neovuliaciniai ciklai. Po menarche jie laipsniškai praeina per kelis mėnesius. Jei menstruacijų neregu liarumas tęsiasi 2−3 metus po menarche, reikėtų įtarti PKS. Menoragiją vaisin game amžiuje taip pat gali sukelti neovuliaciniai ciklai, kaip ir polimenoragiją. Menoragiją vaisingame amžiuje gali sukelti ir fibromiomos. Pagrindinis gimdos miomos bruožas – tai simetriškai padidėjusi gimda. Gimdoje gali būti daugiau nei viena mioma, todėl jos forma gali būti labai netaisyklinga. Dažniausiai mioma yra kieta ir nepaslanki. Paprastai gimdos kaklelis ir mioma juda kartu. Gydytojui gali būti sunku atskirti gimdos miomą nuo kiaušidės cistos. Dife renciacijoje padeda tai, kad kiaušidžių cistos beveik niekuomet nesukelia menoragijos. Kiaušidžių navikai paprastai nesukelia menstruacijų sutrikimų. Gimdos adenomioma paprastai sukelia simetrišką gimdos padidėjimą, tačiau tiksli diferenciacija turi remtis patologiniu tyrimu. Lėtinis kiaušintakių ir kiaušidžių uždegimas (kiaušintakio vandenė, kiaušin takių ir kiaušidžių abscesas ar lėtinis salpingitas) bei kiaušidžių endometriozė gali sukelti menoragiją, o kongestinė (ikimenstruacinė) dismenorėja paprastai yra ryškus simptomas. Menoragiją gali sukelti ir intrauterinės kontraceptinės prie monės, trombocitopenija bei kiti krešėjimo sutrikimai. Nereguliarų menstruacinį kraujavimą galima suskirstyti į tris grupes: (1) nereguliarus kraujavimas vaisingame amžiuje; (2) kraujavimas iki subrendimo ir po menopauzės; (3) kraujavimas nėštumo metu. 

Nereguliarus kraujavimas vaisingame amžiuje 

Metroragija. Dažniausia kraujavimo ar tepimo tarp reguliarių menstruacijų priežastis yra nutraukimo kraujavimai, susiję su geriamais kontraceptikais, bet visuomet reikia pagalvoti ir apie nėštumo komplikacijas. Lytinių organų pažei dimai, sukeliantys metroragiją, − tai gimdos kaklelio karcinoma, gerybiniai ir piktybiniai gimdos navikai, endometritas ir (retai) tuberkuliozinis endometritas. Fibromiomos paprastai sukelia menoragiją, bet gali sukelti ir metroragiją. Miomos linkusios sukelti nereguliarų kraujavimą, kai jos yra pogleivinės, arba jas išstumiant. Pacientei, turėjusiai miomų, gali vystytis karcinoma, o miomos kartais gali virsti sarkomomis. Greitas gimdos didėjimas, susijęs su nereguliariu kraujavimu, rodo labai tikėtiną sarkomą. Vis dėlto, toje pačioje gimdoje gali būti kelios miomos, ir tai yra dažna gimdos padidėjimo priežastis. Choriokarcinoma yra reta gimdos padidėjimo priežastis, ši liga 50 proc. atvejų vystosi po pūslinės išvisos. Ją reikėtų įtarti ankstyvo nėštumo metu, kai gresia persileidimas, o gimda yra labai padidėjusi. Choriokarcinoma taip pat galima moterims, kurių gimda nuolat padidėjusi. Gimdos kaklelio erozijos paprastai nekraujuoja. Jeigu iš gimdos kaklelio ero zijos nereguliariai kraujuoja ar kaklelis kraujuoja apžiūros metu, reikia įtarti vėžį. Menoragija. Polipai ar miomos – tai dažnos menoragijos priežastys, kuri apibrėžiama kaip daugiau nei 80 ml kraujo netekimas ar menstruacijos, trun kančios ilgiau nei 7 dienas. Paprastai menstruacijų metu netenkama 30−40 ml kraujo. Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos gali atsirasti bet kuriame amžiuje. Pusė šių atvejų įvyksta moterims tarp 40 ir 50 metų amžiaus, maždaug 10 proc. − brendimo metu, o likę 40 proc. − tarp brendimo ir 40 metų. Disfunkcinis krau javimas iš gimdos, dažniausiai dėl neovuliacinių ciklų, paprastai pasireiškia menoragija, nors tarpai tarp kraujavimų gali sutrumpėti. Dėl menstruacinių simptomų ar kaip kontraceptinę priemonę estrogenų pre paratus vartojančioms moterims menoragija gali atsirasti geriant vaistus ar nutraukus jų vartojimą. Menoragija dažnai susijusi su estrogenų doze. Koagulopatijos ar hipotireozė gali pasireikšti menoragija. Su ovuliacija susijęs kraujavimas yra nedažnas; jei tai įvyksta, kraujavimas yra menstruacinio ciklo viduryje (maždaug ovuliacijos metu). Skausmingas kraujavimas ciklo viduryje vadinamas mittelschmerz. 

Kraujavimas iki subrendimo ir po menopauzės 

Naujagimiams kraujavimą iš makšties sukelia laikinai padidėjusi vaisiaus estro genų koncentracija. Kraujavimą po menopauzės gali sukelti piktybiniai procesai, polipai, senatvinis endometritas ar gimdos kaklelio uždegimas. Gimdos kūno kar cinoma retai sukelia didelį gimdos padidėjimą, ir gimda didėja lėtai. Kadangi po menopauzės gimda susitraukia, gimdos dydis, kuris būtų normalus jaunesnei moteriai, rodo nenormalų gimdos padidėjimą moteriai, kuriai įvyko menopauzė. 

Kraujavimas nėštumo metu 

Gydytojui svarbu atskirti kraujavimą iš gimdos dėl ektopinio nėštumo nuo gre siančio persileidimo. Kraujavimą taip pat gali sukelti pirmeigė placenta arba placentos atšoka. 

Susiję simptomai 

Ovuliacinis nereguliarus kraujavimas dažnai susijęs su ovuliaciniais skausmais (mittelschmerz), ikimenstruaciniais simptomais ir dismenorėja. Karščiavimas, pūlingos išskyros iš makšties ir skausmas gali rodyti nėštumo komplikacijas, o taip pat ir spontaninį ar dirbtinį abortą. Tie patys simptomai ar požymiai gali būti stebimi ir esant ektopiniam nėštumui bei salpingitui. Nereguliarios mens truacijos, susijusios su galaktorėja, rodo galimą prolaktinomą. Neovuliacinis nereguliarus kraujavimas, susijęs su hirsutizmu ir kartais hipertenzija, nutu kimu, acne bei diabetu, rodo galimą PKS. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus 

Neovuliaciniai nereguliarūs menstruaciniai kraujavimai dažni pirmaisiais 12−18 mėnesiais po menarche. Dažniausiai jie pastebimi nutukusioms, antinksčių ligomis, hipofizės navikais, PKS, Kušingo liga, diabetu, lėtinėmis ligomis ir hipo tireoze sergančioms pacientėms, menkos mitybos pacientėms ir fenotiazinus ar opiatus vartojančioms pacientėms (20–5 lentelė). 

Klinikinio ištyrimo radiniai 

Klinikinis ištyrimas apima kruopštų dubens, makšties ir pilvo klinikinį ištyrimą. Klinikinį ištyrimą taip pat reikėtų atlikti, siekiant nustatyti galimą suaugusiųjų antinksčių hiperplaziją, Kušingo ligą, skydliaukės disfunkciją, policistines kiau šides ir nutukimą. 

Diagnostiniai tyrimai 

Diagnostiniai tyrimai, naudojami pacientėms su nenormaliu kraujavimu iš makšties tirti, − tai išsamus kraujo tyrimas, retikuliocitų skaičiaus, trombocitų skaičiaus ir krešėjimo tyrimai, nėštumo testas, skydliaukę stimuliuojantis hor monas, folikulus stimuliuojantis hormonas ir liuteinizuojantis hormonas, gliu kozės koncentracija kraujo plazmoje ir bendras šlapimo tyrimas. Kiti tyrimai, padedantys gydytojui nustatyti nenormalaus kraujavimo priežastį, – tai gimdos išgramdymas, endometro, makšties ir gimdos kaklelio biopsijos, Papanicolaou testas ir gimdos išskyrų tepinėlis, nudažytas Gram būdu, bei pasėlis. Ultragarsi nis tyrimas per makštį naudingas diagnozuojant menometroragijos priežastis. Ultragarsinis dubens tyrimas gydytojui padeda nustatyti ektopinį nėštumą, kiaušidės cistas ir navikus. Kadangi dauguma vaisingo amžiaus pacienčių su stipriu kraujavimu iš gimdos gali būti nėščiosios, reikėtų nustatyti žmogaus chorioninio gonadotropino (ŽCG) koncentracijas. ŽGC gaminamas nėštumo gimdoje ar ektopinio nėštumo metu, esant pūslinei išvisai ir choriokarcinomai. Jautriausias testas ankstyvą nėštumą aptikti – radioimuninis (RIA) ŽGC beta subvieneto serume tyrimas. Šis testas padeda gydytojui nustatyti nėštumą net po 1 savaitės po apvaisinimo, o ne tokie jautrūs šlapimo tyrimai gali nepatvirtinti normalaus nėštumo net iki 7 nėštumo savaitės. Šis testas ypač svarbus, kadangi gydytojas negali atmesti ektopinio nėštumo, remdamasis neigiamu nėštumo testu šlapime. Neigiamas serumo RIA testas beveik visuomet atmeta ektopinį nėštumą. Nors ektopinis nėštumas būna tik 0,5 proc. visų nėštumų, jis lemia 10−15 proc. motinų mirtingumo. Daugiau nei 90 proc. ektopinių nėštumų yra kiau šintakyje ir plyšta pirmojo nėštumo trimestro metu. Didžiausi ektopinio nėštumo rizikos veiksniai – tai ankstesnių ektopinių nėštumų anamnezė, salpingitas, ankstesnė kiaušintakių procedūra ir nėštumas, kai gimdoje yra intrauterinė kontraceptinė priemonė. Gydytojas paprastai pastebės didelį ektopinio nėštumo plyšimą; tačiau kai kuriais atvejais ektopinis nėštumas kelias dienas lėtai plyšta, todėl gali būti neat pažįstamas, kol pacientė apsilanko antrą ir net trečią kartą. Ultragarsinio tyrimo metu galima atmesti ektopinį nėštumą, jei gimdoje randamas normalus gesta cinis maišelis. Jeigu kuldocentezė yra teigiama, ultragarsinio tyrimo metu įta riama patologija ir randamas ektopnis nėštumas, reikėtų atlikti laparoskopiją ir chirurginę operaciją. Neigiamas ŽGC beta subvieneto serume RIA tyrimas praktiškai atmeta bet kokias nėštumo komplikacijas. 

Retesnės diagnozės 

Pacientėms sergančioms endometrioze gali būti nenormalus kraujavimas iš makšties, bet paprastai jos jaučia buką nugaros skausmą bei dispareuniją (skaus mingus lytinius santykius), susijusius su kongestine dismenorėja. Gimdos kaklelio erozijos gali būti aptinkamos klinikinio tyrimo metu. Krešėjimo sutrikimai, o taip pat ir idiopatinė trombocitopeninė purpura, gali pasireikšti menometroragija. Trombocitopenija dažnai stebima pacientėms su išplitusia raudonąja vilklige. Kadangi makšties ir gimdos kaklelio skaidrių ląstelių adenokarcinoma gali būti mirtina, visuomet reikia pagalvoti apie šio naviko galimybę. Ji dažniausiai pasitaiko 2−3 milijonams moterų, kurios nėštumo metu vartojo dietilstilbestrolį (DES), dukroms. Šios „DES dukros“ taip pat gali turėti įgimtų gimdos kaklelio, gimdos ir viršutinės makšties dalies anomalijų. Be to, joms dažniau pasitaiko nėštumo komplikacijų (pvz., gresiantis, spontaninis, nevisiškas persileidimas ar ektopinis nėštumas). Nenormalus kraujavimas iš makšties gali būti ir krešėjimo sutrikimų, ypač trombocitų trūkumo, von Willebrand ligos ar leukemijos požymis. 

Amenorėja 

Vidutinis menarche amžius Jungtinėse Valstijose yra 12,7 metų, o menarche amžius yra nuo 11 iki 15 metų (99 proc. mergaičių menstruacijos atsiranda iki 16 metų). Pirminė amenorėja – tai būklė, kai moterims menstruacijos visiškai neatsiranda. Daugeliui jaunų pacienčių menstruacijos tiesiog atsiranda vėliau. Jeigu menstruacijos neatsiranda iki 15 metų amžiaus, esant normaliems antriniams lytiniams požymiams, mergaitę reikia ištirti. Kadangi svorio nete kimas, pernelyg aktyvus sportavimas ir valgymo sutrikimai gali lemti vėlyvą menarche, gydytojui ypač svarbu nustatyti pacientės dietą ir fizinio aktyvumo lygį. Be to, menstruacijos gali neatsirasti dėl tokių vaistų ir medžiagų kaip amfe taminų, marihuanos, estrogenų ir fenotiazinų vartojimo (20–6 lentelė). Pirminė amenorėja yra reta. Ji paprastai susijusi su hormoniniais sutrikimais ir įgimtomis anomalijomis. Pacientėms su šia būkle reikia atmesti chromoso minę patologiją ir lytinių organų anomalijas. Visais atvejais turi būti atliktas burnos gleivinės nuograndų lytinio chromatino tyrimas.