Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) išsivysto, kai nuolat pernelyg didelis skrandžio turinio kiekis patenka į stemplę, taip sukeldamas varginančius simptomus ir (arba) komplikacijas. Gastroezofaginis refliuksas – normalus fiziologinis fenomenas, kurį pavalgę jaučia daugelis žmonių.
Patofiziologija
GERL prasideda, kai sutrinka stemplės, skrandžio ar žarnyno motorika. Yra žinomi šie fiziologiniai ir anatominiai veiksniai, apsaugantys nuo skrandžio turinio patekimo į stemplę: normalus apatinio stemplės sfinkterio ilgis, spaudimas ir praeinančio atsipalaidavimo dažnis, gastroezofaginė jungtis pilvo ertmėje, stemplės klirensas, neutralizuojantis rūgštinį stemplės turinį (mechaninis komponentas priklauso nuo stemplės peristaltikos, o cheminis nuo seilių), tinkamas skrandžio turinio pasišalinimo
greitis. Gastroezofaginį refliuksą sutrikdo: funkciniai (pernelyg dažnas praeinantis atsipalaidavimas) ir mechaniniai (sfinkterio hipotenzija) apatinio stemplės sfinkterio pažeidimai, tam tikrų maisto produktų (pvz., kofeino turinčių gėrimų), vaistų (pvz., kalcio kanalų blokatorių, nitratų, beta blokatorių) ir hormonų (pvz., progesterono) vartojimo sumažintas apatinio stemplės sfinkterio spaudimas, dėl nutukimo galintis būti padidėjęs intraabdominalinis spaudimas. Yra žinomi šie GERL rizikos veiksniai: lytis, amžius,
stemplinės angos diafragmos išvarža, Helicobacter pylori infekcija, rūkymas, alkoholio vartojimas.
Paplitimas
GERL – dažna liga, kuria serga abiejų lyčių visų amžiaus grupių pacientai, tačiau dažniau diagnozuojama vyresnių nei 40 metų asmenų grupėje. Manoma, kad ši liga vargina apie 10 % Lietuvos gyventojų. GERL ne tik blogina sergančiųjų gyvenimo kokybę, bet ir didina pavojų susirgti Bareto stemple – ikivėžine liga, o vėliau ir stemplės adenokarcinoma. Pastebėta, kad baltosios rasės vyrai priklauso didesnės Bareto stemplės ir adenokarcinomos rizikos grupei.
Klinika
GERL lemia tipinius (stemplinio sindromo) ir netipinius (nestemplinio sindromo) simptomus . GERL diagnozė, pagrįsta vien tipiniais simptomais, teisinga 70 % atvejų. Ezofaginio sindromo simptomai: rėmuo (deginimo už krūtinkaulio pojūtis, kylantis po valgio, gulint, pasilenkus žemyn), atpylimas (skrandžio turinio grįžimas į burnos ertmę ar apatinę ryklės dalį), disfagija (trečdalis pacientų
skundžiasi užstrigusiu kąsniu, juntamu už krūtinkaulio, išsivysto dėl mechaninio stemplės susiaurėjimo ar sutrikusios stemplės peristaltikos). Ekstraezofaginių sindromų simptomai: lėtinis kosulys ir (arba) švokštimas (kvėpavimo simptomai išsivysto dėl nuolat aspiruojamo į tracheobronchinį medį skrandžio turinio ar dėl vagalinės kilmės bronchospazmo, beveik pusė pacientų, kuriems diagnozuota GERL sukelta astma, nejaučia rėmens), balso prikimimas (sukelia nuolatinis gerklų dirginimas atpilamu skrandžio
turiniu), nekardiologinės kilmės krūtinės skausmas (beveik pusė GERL atvejų), dantų emalio erozija ar kiti dantų pažeidimai.
Įsidėmėkite! Skausmas, sukeltas miokardo išemijos ar ezofaginio refliukso ir (arba) spazmo,
yra sunkiai atskiriamas, todėl, esant diagnostiniam neaiškumui, iš pradžių reikėtų gydyti kaip miokardo išemiją.
Diagnostika
Būdingi ezofaginio sindromo simptomai leidžia įtarti GERL. Ekstraezofaginių sindromų diagnostikos algoritmas pateiktas schemoje (1 schema). Tiksli diagnozė nustatoma remiantis instrumentinių tyrimų duomenimis. Pacientams, varginamiems sutrikusio rijimo, tikslinga ezofagografija su bariu. Šiuo tyrimu nustatoma stemplės struktūra ir patikslinama jos vieta bei diagnozuojama hiatinė išvarža. Fibroezofagoduodenoskopija: įvertinamas stemplės uždegimo sunkumas, nustatoma Bareto stemplė, atmetama
opaligės diagnozė. Tik pusei GERL sergančiųjų nustatomas stemplės uždegimas. 24 val. pH stebėsena. Galima atlikti ambulatorinėmis sąlygomis, tyrimo specifiškumas ir jautrumas siekia atitinkamai 95 % ir 96 %. Tyrimo duomenys leidžia simptomus susieti su refliuksu. Netaikoma pacientams, kuriems GERL patvirtinta endoskopiniu tyrimu.
Diferencinė diagnostika
GERL reikėtų skirti nuo: achalazijos, tulžies pūslės akmenligės, išeminės širdies ligos, stemplės vėžio, ezofagito, lėtinio gastrito, dirgliosios žarnos sindromo, opaligės.
Gydymas
Gydymo tikslas – simptomų kontrolė, erozinio ezofagito gydymas, atkryčių ir komplikacijų profilaktika.
Gyvensenos keitimas
Galvūgalio pakėlimas 10–15 cm ypač naudingas vyraujant naktiniams ir su gerklomis susijusiems simptomams.
Maitinimosi įpročių keitimas. Vengti refliuksą sukeliančių produktų: šokolado, pipirmėčių, alkoholio, riebių ir aštrių patiekalų. Negerti rūgščių gėrimų: apelsinų sulčių, kolos, raudonojo vyno, karštos kavos ir arbatos. Valgyti dažniau, mažesniais kiekiais, neužkandžiauti prieš miegą (valgyti 3 val. prieš miegą). Seilių, kurios neutralizuoja skrandžio turinį, sekrecijai skatinti vartoti čiulpinukus ir kramtomąją gumą.
Sureguliuoti kūno svorį. Kita. Nesilankstyti, ypač po valgio. Nenešioti ankštų, veržiančių drabužių. Nerūkyti. Nevartoti alkoholinių gėrimų. Vengti refliuksą sukeliančių vaistų.
Gydymas vaistais
Antacidai. Vis dar efektyvūs kontroliuojant gastroezofaginio refliukso sukeltus simptomus. Vartojami po valgio ir prieš miegą.
H2 receptorių blokatoriai tinkami lengvoms ir vidutinėms ligos formoms gydyti. Taikant monoterapiją, efektyvumas siekia 70–80 % atvejų. Šios grupės medikamentai gali būti vartojami GERL atkryčių profilaktikai. Užfiksuotas tachifilaksijos reiškinys gydant šios grupės vaistais. Efektyviai H blokatoriai naudojami Bareto stemplei kompleksiškai gydyti vaistais.
Protonų siurblio inhibitoriai. Šiuo metu tinkamiausi objektyviai pagrįstos GERL simptomams lengvinti ir gydyti. Jie skiriami ir palaikomosios, ilgalaikės terapijos periodu, kuris gali trukti mėnesius.
Palaikomoji terapija taikoma atkryčių profilaktikai. Šie vaistai vartotini ir taikant gydymą „pagal poreikį“.
Pacientas, pajutęs simptomus, vaistus minimaliomis dozėmis (100 mg/d) vartoja tol, kol simptomai išnyksta. Ūmios fazės metu skiriama pakankama PSI dozė 4–16 savaičių ir nakčiai pridedama H2 receptorių blokatorių (300 mg), kurie efektyviai slopina naktinę skrandžio rūgšties sekreciją.
Prokinetikai. Normalizuoja virškinimo trakto motoriką. Kaip monoterpija taikomi lengvų ligos formų atveju. Naudingi kaip papildoma priemonė gydant PSI. Ryškus šalutinis poveikis riboja ilgalaikio gydymo jais galimybę.
Stemplę nuo pažeidimo saugantys vaistai. Gali būti skiriami nėščiosioms.
Įsidėmėkite! Nėra aiškaus ryšio tarp H. pylori infekcijos ir GERL, tad H. pylori eradikacija nepalengvina GERL simptomų.
Chirurginė intervencija
GERL nuolat pasikartoja 80 % ligonių, bet neprogresuoja, tačiau likusiems 20 % diagnozuojama
progresuojanti ligos forma, kuri itin pavojinga dėl galimų sunkių komplikacijų: striktūrų, Bareto
stemplės išsivystymo. Tokiais atvejais tikslinga chirurginė intervencija. Fundoplikacijos indikuotinos,kai: 1) pacientą ir toliau vargina ligos simptomai, nors taikomas optimalus gydymas vaistais, pacientas netoleruoja vaistų ar nesutinka su medikamentine terapija; 2) yra stiprus stemplės uždegimas, striktūrų,
Bareto metaplazija; 3) pasireiškia ekstraezofaginiai simptomai: pažeisti kvėpavimo takai (kosulys, švokštimas, aspiracija), ausų, nosies ir ryklės pažeidimai (prikimimas, gerklės peršulys, vidurinis otitas), kai pacientui kartu diagnozuoti širdies laidumo sutrikimai. Operuotini jauni ligoniai ir moterys po menopauzės, kai diagnozuojama osteoporozė. Dažniausi operacijos būdai: Niseno fundoplikacija, Hill repair, Belsey Mark IV – tinkami simptomams palengvinti ir ligai išgydyti (85 % atvejų).
Komplikacijos
Komplikacijos dėl ilgalaikės rūgšties sekrecijos slopinimo: plaučių uždegimai ir žarnyno infekcijos
(kyla dėl lengvesnės viršutinio virškinimo trakto aukšto kolonizacijos patogenais), vitamino B12 malabsorbcija
(išsivysto dėl ilgalaikio omeprazolio vartojimo).
Bareto stemplė yra pavojingiausia GERL komplikacija. FEGDS metu nustatoma skrandinė, žarninė stemplės epitelio metaplazija.
Peptinės sąaugos sukelia rijimo sutrikimų, epizodinę obstrukciją. Pacientams indikuotina endoskopinė
dilatacija.
Bronchinė astma. Jos išsivystymą skatina nuolatinės mikroaspracijos bei n. vagus tonuso padidėjimas dėl nuolatinės stemplės stimuliavimo rūgščiu turiniu. Gali pasireikšti ir be GERL klinikos. Įsidėmėkite! GERL itin tikėtina, kai astmos gydymas vaistais neefektyvus.
Kitos komplikacijos: lėtinis kosulys, periodonto pažeidimai, lėtinis sinusitas, pasikartojantis pneumonitas, nuolatinis užkimimas, faringitas, kvėpavimo takų stenozė.

Med. dr. S. Varvuolytė